Лечение на шок в случай на остра недостатъчност - клинична фармакология

Целта на шокова терапия е да се възстанови подходяща капилярна кръв поток. Въпреки това, подобрена тъкан перфузия е невъзможно без повишаване на кръвното налягане. Значението на повишаване на кръвното налягане до нормални нива се определя преди всичко от факта, че хипотония води до намаляване на коронарния кръвен поток, по-нататъшно намаляване на сърдечния дебит, увеличават вероятността от аритмия и фибрилация, и в случай на инфаркт на миокарда - да се увеличи неговата област. Поради това, при откриване на ниско пациент кръвно налягане (80 mm Hg. V. или по-малко) и клинични признаци на шок трябва да започне прилагане вазопресорна и инотропни агенти.

симпатомиметични амини                                              

Симпатомиметични амини са широко използвани в шок на различни етиологии, като адренергични стимулиране съдови и сърдечни структури със съответния свиване или разширение на съдовете или увеличаване на контрактилитета на миокарда (таблица. 26).
Тартарат норадреналин (норепинефрин) е естествен химически медиатор на постганглийните адренергични нерви. Норепинефрин е стимулатор адренергичен а- и а-рецептори, система има и вазоконстриктор и подчертано положителен инотропен действие на миокарда. Лекарството предизвиква увеличение на сърдечния дебит и кръвното налягане. Това е придружено от повишена периферна съдова резистентност и централен венозен налягане. Освен това, поради повишаване на кръвното налягане увеличава перфузия налягане в коронарните артерии и кръвоснабдяването на ЦНС се подсилва. Тези хемодинамични ефекти на норепинефрин определят целесъобразността на използването му в шок (вж. Таблица. 26).
Таблица 26
Ефект на симпатикомиметични амини на адренергични рецептори

Забележка. (+++) - изразен (++) - умерена, (+) - слаб vliyanie- 0 - никакъв ефект.
При прилагане на лекарството при ниска доза на предните стимулиращи ефекти (положителен инотропен ефект, тахикардия, повишена възбудимост на миокарда и автоматичност), и в големи дози - един стимулиращ ефект (вазоконстрикция, брадикардия). Следователно целта на използване на норепинефрин и други лекарства със силни съдосвиващи свойства е да се поддържа баланс между адекватна перфузия на периферните органи и сърдечна ниво следнатоварване.
Чрез сърдечносъдови ефекти на норадреналин, са:

1. стимулиране на сърдечни рецептори,
2. съдова стимулиране на а-рецептори
3. увеличаване или намаляване на сърдечния дебит,
4. увеличаване на общото периферно съпротивление,
5. увеличение на следнатоварването,
6. увеличаване церебрална и коронарния кръвен поток,
7. намалява притока на кръв и в други съдови области,
8. увеличаване на консумацията на кислород в сърцето,
9. появата на аритмии,
10. положителен хронотропен ефект (стимулация sinuauricular възел), които могат да бъдат маскирани от вагуса рефлекс брадикардия поради повишаване на кръвното налягане.

Лекарството трябва да се прилага интравенозно във физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза за регулиране скоростта на инжектиране и концентрацията на норепинефрин, така че систоличното кръвно налягане не надвишава 100-110 mm Hg. Чл. Лекарството не трябва да се прилага интрамускулно или подкожно в риск да причини некроза на мястото на инжектиране и трудността на дозиране на лекарството. Средна ефективна доза на норадреналин са 4-16 мкг / мин.
Използването на норепинефрин е противопоказан при пълен атриовентрикуларен блок, ftorotanovom, циклопропан, хлороформ анестезия.
Изопротеренол (izadrin, novodrin) - синтетичен катехоламин. Селективно активира р-адренергичните рецептори и съдов инфаркт. Тахикардия увеличава контрактилитета на миокарда и сърдечния дебит, налягане намалява камерно пълнене, общото периферно съпротивление, намалява кръвното налягане. Перфузия налягане атеросклеротични коронарните съдове не се увеличават. Изопротеренол увеличава търсенето на кислород на миокарда, подобрява атриовентрикуларен проводимост намалява бъбречния кръвоток. Лекарството се използва при кардиогенен шок в случай на не много изразен хипотония (кръвно налягане около 80 mm Hg. Чл.), Както и при пациенти с тежка митрална или аортна регургитация поради ниска съпротивление и увеличаване на кръвния поток. Значително увеличение на кръвното налягане с помощта на този инструмент не може да се постигне не само поради бързо развиващите опасността от извънматочна активност, но и защото изопротеренол има вазодилаторен ефект, който се дължи на стимулирането на съдова Р2 рецептори и вазодилатация се наблюдава предимно в кожата и мускулите, а не в жизнено важни органи. Изопротеренол повече от норадреналин, и повишава активността sinuauricular атриовентрикуларен пейсмейкъри, и поради това е показано с брадикардия и атриовентрикуларен блок. Основните ефекти от препарата са показани по-долу.
Към сърдечносъдови ефекти на изопротеренол и включват: стимулиране на р-рецептори на сърцето и sosudov- значителен положителен инотропен и хронотропен ефекти (увеличение на сърдечния дебит, но може да се намали като тахикардия) - намаляване на общото периферно намаляване soprotivleniya- postnagruzki- умерено намаляване на коронарна перфузия резултат на намаляването на диастолното налягане увеличение в консумацията на кислород в сърцето. Изопротеренол може да причини повишена активност извънматочна miokarda- посредствено сърдечния дебит поради преразпределя генерализирана vazodilatatsii- ускори атриовентрикуларен проводимост.
Изопротеренол се прилага интравенозно в 5% разтвор на глюкоза на базата на скоростта на 0,5 - 6 гр / мин. Практически изопротеренол доза е избран по същия начин, както в управлението на норадреналин, но значително увеличение на концентрацията му в кръвта в този случай се предотврати прекомерно индуцирана от лекарства ускоряване на сърдечния ритъм и камерни екстрасистоли на, предизвикани чрез стимулиране на рецепторите на сърдечната система проводимост. Аритмии сърдечната честота обикновено се развива на фона на хипо- или хиперкалиемия.
Допамин (допамин intropin) е биологичен предшественик на норепинефрин. Той има а- и р-adrenostimuliruyuschee действие. Ефект върху рецепторите е по-слабо изразено. Допамин увеличава сърдечния дебит повече от норепинефрин, но по-слаб от изопрогеренол. За способността му да повиши кръвното налягане, допамин-силен наркотик от изопрогеренол, но по-слаб от норепинефрин.
Допаминът има уникален в сравнение с други симпатикомиметични имота заедно с мощен инотропен ефект има dilatiruyuschee ефект върху кръвоносните съдове на бъбреците, сърцето, мозъка и червата и води до подобряване на кръвоснабдяването на тези жизнено важни органи.
Положителният инотропен ефект на лекарството се определя чрез селективно стимулиране на адренергичните рецептори на миокарда и съдова вазодилатация при критични области - действие на специфични рецептори на допамин (а не на адренергичен). Въпреки това, големи дози допамин - над 10 (мг / кг) / мин, или около 0.5 мг / мин - също засягат кръвоносните съдове на а-рецептори и, ако по време на прилагането на допамин значително повишено кръвно налягане, това се дължи на вазоконстрикция и повишена периферна резистентност , Сърдечният дебит в този случай дори може да се намали, и положителен ефект върху бъбречната съдова тон се елиминира напълно. Преди въвеждането на допамин се изисква корекция на хиповолемията (ако има такъв), като неговия фон хипотензивния ефект на допамин е по-силна. Централна налягане венозна трябва да бъде толкова ниска, колкото 100-150 мм вода. Чл. или клин налягане в белодробните артерии - в рамките на 14-18 mm Hg. Чл.
Допаминът се използва интравенозно инжектиране на 50 мг от лекарството, разтворени в 250 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Лекарството се прилага първо чрез инфузия 175 гр / мин и постепенно увеличаване на дозата до 300 мкг / мин.
Най-честите нежелани реакции включват допамин аритмия, тахикардия, ангина пекторис. Противопоказание за употребата му е тахиаритмии, феохромоцитом.
Добутамин - paragidroksibutilovy аналог изопротеренол. Точно както изопрогеренол, тя има пряко стимулиращ ефект върху рецепторите. Влияние на добутамин на В и А-адренергичните рецептори е по-слабо изразен от този на изопротеренол. Добутамин не променя бъбречния кръвоток (за разлика от допамин), но може да доведе до преразпределение на сърдечния дебит в полза на увреждане на миокарда и скелетната мускулатура в червата и бъбреците. При дози до 10 (мг / кг) / минута причини увеличаване на сърдечния дебит, намаляване на системен и белодробното съдово съпротивление и пълнене налягане без значителен ефект върху честотата и точността на сърдечната честота, което е предимство на тази подготовка, в сравнение с други симпатикомиметици (Таблица. 27, 28).

Таблица 27
Схемата за терапевтични интервенции, в зависимост от данните инвазивен мониторинг на хемодинамично в остра сърдечна недостатъчност (от Blayfeldu)

Таблица 28
Сравнителни характеристики на хемодинамичните ефекти на добутамин и допамин при пациенти с остра сърдечна недостатъчност

Забележка. SV - сърдечния дебит, DNLZH - пълнене налягане в лявата камера, ДС - периферното съдово съпротивление, SSC - останалите системното съдово soprotivlenie- нотация - същото като в таблица. 25.
Добутамин се използва в спешната необходимост от подобряване на коронарна перфузия при пациенти със злокачествени аритмии във фонов режим изразена gipotenzii- повтаря белодробен оток при пациенти, рефрактерни на диуретично действие, когато кръвното налягане не е достатъчно, за да гарантира, бъбречна krovotoka- за улесняване на катетъра при пациенти с ниско кръвно налягане.
Комбинации инотропни и вазодилататори лекарства
Ако състояние на шок е най-ефективната комбинация от инотропни средства и вазодилататори. Известен допамин комбинация с фентоламин, нитропрусид допамин, добутамин с нитропрусид.
Въпреки факта, че и двете лекарства предизвикват намаляване на съдовото съпротивление, кръвното налягане леко намаля поради значително увеличение на инсулт обем на сърцето. Нарастващата потребност на сърцето за кислород под влиянието на инотропни средства е частично маскиран чрез намаляване на левокамерна натоварването и подобрена сърдечна функция, която се нарича нитропрусид. Освен това, нитропрусид, и може да неутрализира стимулиращ ефект на високи дози допамин.
По този начин, поддържането на кръвното налягане с помощта инотропни агенти позволява използването на вазодилататори, които използват ниско BP е непрактично.
Други инотропите и съдосвиващи
При използване на шок и други, макар и по-малко ефективни, медикаменти.
Адреналин (епинефрин) има стимулиращ ефект на а-рецептори в сърцето и съдовата бета рецептори. Предизвиква разширяване) на скелетната мускулатура на кръвоносните съдове и свива кръвоносните съдове на кожата и бъбреците. При дози 0.25-0,30 (мкг / кг) / мин адреналин увеличава силата на сърдечната честота, увеличава сърдечната честота (P-стимулиране на миокарда) и намалява общото периферно съпротивление, което е крайният резултат на вазоконстрикция (съдов а-стимулация) и вазодилатация (into- стимулиране на плавателни съдове) тази доза. Големи дози от адреналин води до преобладаване на вазоконстрикция и повишаване на общото периферно съпротивление. Основен фактор ограничава прилагането на епинефрин в кардиогенен шок, е способността му да предизвика вазоконстрикция, бъбречните съдове, което води до намаляване на бъбречното кръвния поток, скоростта на гломерулната филтрация и натриев екскреция.

Сърдечно-съдови ефекти на адреналин са оформени на стимулиране на бета-рецепторите на сърцето и съдовата А и Б рецептори, увеличаване на честотата и силата на сърдечните контракции, увеличаване на сърдечния дебит. Малки дози епинефрин понижава общото периферно soprotivlenie- стеснява съдове на кожата, бъбреците, скелетната мускулатура простира kishechnika- съдове. При високи дози, епинефрин действа като норепинефрин: увеличава консумацията на кислород и може да предизвика сърдечни аритмии.
М е т о н з а (фенилефрин) е синтетичен наркотик adrenomimeticheskim. Той има силен стимулиращ ефект върху OS-
рецептори. Това води до стесняване на артериоли във всички области съдови и като следствие - повишаване на кръвното налягане без увеличаване на контрактилитета на миокарда. Въпреки mezatonom причинена от спазъм на малки периферните съдове може да доведе до лошо микроциркулацията във вътрешните органи, и увеличаването на следнатоварването - намаляване на сърдечния дебит, който обикновено изостри исхемия. Затова mezaton не е показано на кардиогенен шок.
Положителни ефекти на стероидни хормони за шок, например инфаркт на миокарда, не потвърждават, така че включването му в комплекс от терапевтични мерки по избор.
Глюкагон - полипептиден хормон секретиран от панкреаса и клетките. Той има положителен инотропен и хронотропен ефект поради активиране на аденилатциклаза система чрез рецептори, различни от адренергичен.
В сравнение с ефекта на катехоламинна положителен инотропен действия на глюкагон леко. Дозата, използването на които този ефект може да се появи по някакъв начин, обикновено доведе до сериозни странични ефекти, особено повръщане, така че практическото прилагане при лечението на кардиогенен шок Глюкагон не е намерен. Тези странични ефекти не се появяват на фона на анестезия, така че глюкагон може да се използва като леко инотропен агент в ситуации с ниска сърдечния дебит след или по време на операция. Глюкагон не провокира ритъмни ефекти на сърдечни гликозиди с съвместна среща. Той се прилага в дози от 3 до 10 мг интравенозно. Положителният ефект от лекарството проявява след 3-4 минути и трае 20-30 минути.
За ефектите на глюкагон включва: инхибиране на подвижността на стомашно-чревния тракт и увеличаване бъбречна екскреция на неорганична elektrolitov- стимулиране на освобождаването на свързани мастни киселини и секрецията на надбъбречната медула. В допълнение, тя предизвиква стимулиране на инсулинова секреция, гликогенолизата и глюконеогенезата в pecheni- аноректично действие и има положителен инотропен и хронотропен ефект.
плазмозаместители
Тъй като някои пациенти причината за хипотония се намалява притока на кръв към сърцето (хиповолемия), всеки пациент, който е в шок трябва да бъде централно венозно налягане и нейната ефективност при ниски (по-малко от 100-120 мм вода възможно най-скоро измерва. Чл. ) произведена инфузионна течност. Ако е възможно да се лекува удар под контрол на налягането в белодробната артерия, трябва да се стремим да поддържаме диастолично кръвно налягане при 18-20 мм живачен стълб. Чл.
За да се премахне хиповолемия предпочитане да се използва ниско декстран молекулно тегло (reopoligljukin), който не само увеличава количеството на циркулиращата течност и намалява вискозитета на кръвта, но също така има ефект върху разпадането кръвни клетки, че е важно за възстановяването на увредена микроциркулацията. декстран ниско молекулно тегло се прилага интравенозно в количество 150-200 мл в рамките на минути. Ако централната хемодинамика (централно венозно налягане, теледиастолна на лявата камера натиск, белодробното артериално налягане) се увеличава леко и бързо да сведат до първоначалното ниво е необходимо да се продължи инфузия за стабилизиране на показателите.

Reopoligljukin 10% разтвор на хидролизиран декстран, получен в 0.9% разтвор на натриев хлорид. Молекулното тегло на лекарството е под прага на бъбречна филтрация, което осигурява отделянето му в урината в обем до 60-70% в рамките на 6-7 часа. Висока молекулна част лекарството продължава да циркулира в тялото за няколко дни, то се използва от ретикулоендотелната система или се подлага на ензимна хидролиза. Получаване gipertonichen vysokodispersen и, във връзка с който е в състояние да участва в кръвния поток допълнителни обеми на течност от чревна тъкан, което допринася до бързо увеличаване на кръвния обем и повишаване на кръвното налягане. Reopoligljukin с висока реологичният активност, в състояние да възстанови кръвния поток капилярната, дезагрегира slipshiesja еритроцити подобри диуреза и отделят метаболитни продукти и токсини. Реакциите към инфузията на лекарството не се вижда.
изотоничен разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор) е един от най-честите Разтворите за интравенозни инжекции, ако е необходимо спешно заместване обем. Приложението на физиологичен разтвор може да се възстанови осмотичното налягане на плазмата, нормализиране на вода и електролити метаболизма, увеличението на циркулиращия флуид и водата в целия организъм. Натриев хлорид се елиминира бързо от организма чрез бъбреците.
Контрол на количеството течност се въвежда в организма се провежда чрез ниво диуреза.
контрапулсация
IABP е вид кръвоносна подкрепа и може да се използва за всички видове шок, не се дължат на хиповолемия. Този метод елиминира независимо хипотония не може, но в комплекс от терапевтични мерки допринася за стабилизиране на артериалното налягане. Това понякога го прави възможно да се включи фармакологична интервенция терапия, използването на които в други условия с ниско кръвно налягане е непрактично, особено използвани вазодилататори.
Едновременно носене и симптоматична терапия насочена основно към коригиране на нарушения на алкално-киселинното състояние (въвеждане на алкални и буферен разтвор) и отстраняване на артериална хипоксемия (до вентилатор). Трябва да се има предвид, че тези мерки не са независими стойност и приоритети интервенции могат да бъдат оставяни на заден план.
Избор инотропни агенти в остър инфаркт на миокарда с ниска сърдечния дебит
При пациенти с ниско сърдечния дебит, нормална или само леко повишено налягане пълнене левокамерна и нормално или ниско системното съдово съпротивление към лекарството избор е допамин, особено при съпътстваща хипотония. С увеличаване налягането пълнене и съдово съпротивление на нормални и АД добутамин ефективно подобрява сърдечния дебит. В тежка хипотония (систолично кръвно налягане по-малко от 80 mm Hg. V.) Може да се използва за поддържане на норепинефрин кръвно налягане, докато, докато е установена intraaortic контрапулсация балон да се осигури адекватна инфаркт налягане перфузия (табл. 29).
При пациенти с остър инфаркт на миокарда с ниско сърдечния дебит на фона на относително нормално или ниско кръвно налягане, без увеличение на системни вазодилататори съдова резистентност често да предизвика хипотония без значително увеличение на сърдечния дебит. Такива пациенти предпочитане е да се определи инотропни и вазодилататори не. В значително намаляване на използването на кръвното налягане на съдоразширяващи увеличава риска от хипотония. В такива случаи, оригиналният използването на положителни инотропни средства и вазодилататори и след това да го добавите не е необичайно да се предотврати хипотония и причинява значителни хемодинамично и клинично подобрение.

Избор инотропни агенти при инфаркт на миокарда, основаващи се на хемодинамични промени

Използването на други слаби инотропни средства, по-специално сърдечни гликозиди, едновременно с катехоламини е нецелесъобразно и допринася за развитието на проводникова смущения и появата на аритмии поради рязко увеличава при кардиогенен шок, инфаркт на чувствителност към сърдечни гликозиди.