Диуретиците при пациенти с хронична застойна сърдечна недостатъчност - клинична фармакология

Диуретиците играят огромна роля в лечението на пациенти с хронична застойна сърдечна недостатъчност. Поради свойството диуретици причина увеличава отделянето на натрий и вода от тялото представлява реална възможност за активно повлияе разстройства vodnoelektrolitnye при такива пациенти. В случай на недостатъчност на кръвообращението в тялото винаги има положителен баланс на Na +, тъй като натриев прием превишава неговата екскреция. При прилагането на диуретици натриев баланс става отрицателен, което се постига чрез увеличаване на екскреция в урината. Повишена екскреция на натриев придружен от повишено отделяне на вода и следователно е подуване затихва.
Големината на основните характеристики на диуретици (натриев-край) се влияе от няколко фактора: свойствата на диуретика (клетъчен механизъм на действие, локализация действие Nephron, фармакокинетиката), на пациента състояние (етап сърдечна недостатъчност, надбъбречна активност, нивото на вода и електролити метаболизъм), метода на прилагане диуретици.
Клетъчни фармакодинамиката на диуретици е с тях. способност да инхибират селективно редица ензими, които предоставят процес натриев транспорт през клетката. Фуроземид, етакринова киселина и натриев помпи блокиращи система локализиран в базалната мембрана на тръбни епителни клетки пред приблизително тръбна zhidkosti- триамтерен и амилорид намаляване на пропускливостта на мембраните за натриев пасивен трансфер. Aldactone (spirinolakton, veroshpiron) и блока за въвеждане на натриев чрез апикалната клетъчна мембрана, лекарства, повлияващи натриев пасивен транспорт (триамтерен, амилорид, ALDACTONE), имат по-малко диуретични свойства от лекарства, които блокират активната натриев транспорт.
Ефективността на диуретици зависи от това кой от отделите работят нефрон. Следователно се прави разлика диуретично действие: от гломерулите, включително увеличаване на скоростта и степента на гломерулната филтрация (.. сърдечни гликозиди, ксантинови производни - аминофилин и т.н.) - в близкия свързани слаби лекарства (ацетазоламид, урея, манитол) - в възходяща линия на Хенле - "линия" диуретици. Сред тях, по време на цикъла на Henle действа фуроземид, етакринова киселина, буметанид, кортикална сегмент - тиазиден (хидрохлоротиазид, tsiklometiazid, политиазид) и netiazidovye - сулфонамиди (хлорталидон, клопамид). Някои диуретици засягат дисталния тръбичка - конкурентни и неконкурентни антагонисти на алдостерон (ALDACTONE и калиев kanreonat, амилорид и триамтерен).
Най-силен ефект притежават диуретични средства, действащи по време на цикъла на Henle (фуроземид, етакринова киселина, буметанид, пиретанид), където основния натриев реабсорбция. По-малко изразен ефект на тиазидни диуретици и netiazidovyh упражняват своето действие само за ограничен точка на контура на Henle - в кортикалната сегмент.
Най-малко ефективни лекарства, действащи върху сложен каналчета, но активността на тези лекарства могат да бъдат подобрени чрез комбинирането им с други диуретици.
Понастоящем осмотични диуретици, живачни и инхибитори на карбоанхидразата (ацетазоламид) са рядко използвани за лекарствена терапия на сърдечна недостатъчност, както е известно за голям брой по-мощни и по-малко вредни продукти с различен механизъм на действие.
Тиазидните лекарства са широко разпространени с фармакотерапия конгестивна сърдечна недостатъчност и хипертензия. След прилагане gipotiazid орална доза от 25 до 200 мг / дневно при пациенти със сърдечна недостатъчност диуретичен ефект трае около 10-12 часа. Tsiklometiazid прилага в доза от 0.5-2 мг / ден и действа като хидрохлоротиазид.
На практика най-удобен амбулаторно политиазид, получаването на които в доза от 2-4 мг / ден диуретично действие се простира над 48-72 часа, въпреки че общо натрий изрязване същите, както в хидрохлоротиазид на приемане.
Отличителна черта на тиазидни диуретици, е способността им да се намали на гломерулна филтрация.
Подобно в клинични и фармакологични свойства към групата на тиазидни диуретици са netiazidovye сулфа: клопамид (brinaldiks) и gigroton (хлорталидон). Ефектът на лекарствата зависи от гломерулната филтрация.
Klopamid (brinaldiks) се отнася до netiazidovym диуретици различна сила, но тя е много по-силна от хидрохлоротиазид.
Оптималната доза на 20-40 мг / ден, и след това, след 3-6 часа изобилен диуреза случи, продължителност 12-24 часа. При използване клопамид повечето пациенти 1-2 дни хипотензивно реакцията протича, при което е целесъобразно да се определи пациенти със застойна недостатъчност циркулация и артериална хипертония. Като диуретик, то се прилага 20-40 мг сутринта в поддържаща доза от 10-20 мг дневно или през ден.
Gigroton (oksalidon хлорталидон) рядко се използва за фармакотерапията на хронична сърдечна недостатъчност. Независимо от това диуретично действие, разработен от тях, което трае 48-72 часа на 50- подготовка 200 мг прием се gigroton много удобна за амбулаторно лечение.
Индапамид се отнася до сулфонамидни производни. Лекарството се абсорбира бързо и напълно чрез поглъщане, 80% с плазмените протеини и 20% от червените кръвни клетки. Промяна на концентрацията на лекарството в кръвта е двуфазова: T1 / 2а е 14 часа, Т1 / 2в - 24 часа лекарство се метаболизира, и 5% се екскретира в урината .. Активен метаболит индапамид склонни обратната резорбция в червата, отново свързващ протеин транспорт (40%) и еритроцити. Това се отнася до диуретици, действащи на проксималната тръба, неговите активни метаболити влияят върху тонуса на гладките мускулни клетки, което води до съответно arteriolodilatatsiyu. С най-новата свързаната хипотензивния ефект на лекарството, което е пряко пропорционално на експозицията на диуретик (натриев ureticheskomu). С доза от 2.5 мг индапамид има ефект в продължение на три дни.
"линия" диуретици - фуроземид и етакринова киселина - са най-мощните на съществуващите лекарства, използвани в клиниката. Те запазват ясно изразен диуретичен ефект при пациенти, на всички етапи на циркулаторна недостатъчност, включително и дистрофията на. Както фуроземид или етакринова киселина (Uregei, edikril) при поглъщане получаване диуретично действие при пациенти с намалена гломерулна филтрация (непряка предлагаме да увеличи гломерулната филтрация) под висок хипералдостеронизъм, хипонатремия и хипохлоремия, декомпенсирана метаболитна алкалоза.
През последните години, това показва разликата във фармакокинетиката на фуроземид при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност в сравнение със здрави (табл. 21).
Таблица 21
Фармакокинетика на фуроземид при пациенти с конгестивна сърдечна недостатъчност и здрави (М + М)

В този случай се показва увеличаване на полуживот и намаляване на общия бъбречен клирънс, обемът на разпределение в тежка сърдечна недостатъчност. Време е да се максимална концентрация на фуроземид в кръвта е 1,5 пъти по-високи в декомпенсирана пациенти, отколкото при тези в етапа на обезщетение. И в концентрацията на последната кръв е по-висока от тази на декомпенсирана пациенти, което подчертава необходимостта не само за наблюдение на лечението, но също така и да се увеличи дозата.
Фармакодинамика фуроземид (Lasix), етакринова киселина и (Uregei) се прилага интравенозно навътре и малко по-различна. По този начин, етакринова киселина и фуроземид, приложен интравенозно, намаляване на налягането в белодробната артерия и налягането на пълнене левокамерна (въпреки че има загуба миофибрили и калиеви йони) причинява veno- и arteriolodilatatsiyu, което представлява подобрение в контрактилната функция на сърцето.
Фуроземид се прилага орално в доза от 10 до 240 мг / ден, и добрата си поносимост. Действието започва след 1 час и продължава 4-6 часа. При интравенозно ефект се появява след 10-15 минути и трае в продължение на 2-3 часа.
Етакринова киселина се използва в дози от 50-200 мг / sut- максимален ефект настъпва в рамките на 2 часа и продължава около 4-6 гл интравенозно приложение започне диуретичен ефект се наблюдава след 15 минути, продължителността е около 2-3 часа.
Етакринова киселина и фуроземид не са идентични лекарства, тъй като влиянието на различни единици на натриев реабсорбция. Следователно, те могат да бъдат прилагани едновременно или последователно в развитието на резистентност към диуретично действие. Метаболизмът на двете лекарства е значително променена при пациенти с цироза, конгестивна гастрит, диария, с намаляване на гломерулната филтрация.
За нови мощни диуретични лекарства отнася буметанид (burineks) е не сулфаниламид и производни metanilamida. Лекарството има силен преходен ефект, сравним с ефекта на фуроземид (1 мг буметанид отговаря на 40 мг от фуроземид). За възниква вътрешно ползване ефект в рамките на 2 часа, тя продължава около 4-6 часа след интравенозно приложение на ефекта на лекарството диуретик настъпва в рамките на 15-30 минути и продължава около два часа.
Буметанид бързо и напълно се абсорбира в гастроинтестиналния тракт, 90% с плазмените протеини, 60% се екскретира в урината като непроменено и 40% - в изпражненията под формата на конюгати. концентрация буметанид в кръвта поглъщане - 0.1-0.4 г / мл, когато се прилага интравенозно - 0.3 мкг / мл.
Лекарството се прилага при 1-2 мг орално на гладно, понякога 2 пъти на ден при пациенти със синдром на оток. Дозата може да бъде повишена. Интравенозното буметанид се използва за същите показания като Lasix. Не можете да използвате лекарството в анурия, чернодробна кома, внезапни електролитни нарушения.
Калий-съхраняващи диуретици са лекарства, които действат на нивото на дисталните тубули. Техните фармакодинамиката свързани с блокада на натрий в замяна калиеви и водородни йони, като по този начин изрязване на забавянето на натриев калиев случва с развитието на хиперкалиемия, ацидоза. От калий-съхраняващи лекарства конкурентни алдостеронови антагонисти са ефективни в хипералдостеронизъм, и в отсъствие не причинява значително натриев ръб. Триамтерен (pterofen) и амилорид (MIDAMOR) предизвика слабо натриев ръб независимо от съдържанието и алдостерон активност в тялото. Калий-съхраняващи диуретици директно влияят на сърдечния мускул, което води до увеличаване на контрактилитета на миокарда. Това е показано по отношение на двете триамтерен и калиев kanreonata и ALDACTONE.
Монотерапия с триамтерен причинява диуреза след 3 часа при доза от 100-200 мг / ден, ефектът продължава в продължение на 18-24 часа и MIDAMOR - 10-20 мг, ефектът трае 12-16 часа триамтерен Една доза от 300 мг /. г увеличава дневно диуреза 1.7, натриев край - 2.8 raza- калиев ръб се намалява от 1.6 пъти.
Veroshpiron прилага в доза 150-200 мг / ден, диуретично действие се развива в рамките на 24-72 часа.
калиев Kanreonat (soldakton) е калиева сол на ALDACTONE и се различава от veroshpirona с това, че може да се прилага интравенозно. Точно както ALDACTONE, е конкурентен инхибитор на алдостерон. Натриуретичен ефект практически не, но води до задържане на калий в организма и натрупването му в клетки (миокарда, скелетните мускули и други подобни. Г.). Това може да се комбинира с други калий-съхраняващи лекарства.
калиев Kanreonat бързо се превръща в организма в aldadien - структурен аналог на спиронолактон.
Прилага интравенозно при бавна инфузия 200-400 мг в 20 мл 5% разтвор на глюкоза за 6-12 дни под контрола на концентрация К + в кръвта, тъй като може да настъпи хиперкалиемия.
калиев Kanreonat показано, когато се експресира болен от воднянка синдром при пациенти с конгестивна сърдечна недостатъчност и други условия (цироза, мозъчен оток, хипокалемия ятрогенна т. д.).
За да се увеличи диуретично действие, намаляване на загубата на телесно калиев често прибягват до различни комбинации от диуретици с различна ориентация, сила и продължителност на действие. Сред най-известните фиксирани комбинации комбинация тиазидни производни с калиев съхраняващи лекарства - ALDACTONE (ALDACTONE-saltutsin) и амилорид (moduretik).
Показания за употреба на диуретици. Смята се, че диуретици трябва да се прилагат при пациенти с циркулаторна недостатъчност етап 2а. А добрата ефект се наблюдава при прием на тиазидни диуретици и netiazidovyh. Pharmacotherapy започне с доза от 50 мг / ден хидрохлоротиазид, която може да се увеличи до 100, 150 и по-малко от 200 мг / ден 1 път (по-малко от 2 пъти) седмично, веднъж получени. Трябва да се подчертае, че увеличаването в урината след прием на диуретици се счита за оптимална за преобладаването на изтощения течността пил от 1,5-2 пъти (около 1500-2000 мл урина).

В редки случаи, ако заплахата или рискът от хипокалиемия си вид, повишени аритмии при пациенти с недостатъчност на кръвообращението предния етап и netiazidovye предписани тиазиден сулфонамид с калиев съхраняващи лекарства (таблица. 22). В етап 2Ь циркулаторна недостатъчност или тиазидни препарати, използвани в комбинация с калий-съхраняващи или мощни "линия" диуретици. Често доза от 40 мг или 50 мг от фуроземид етакринова киселина причинява изобилие диуреза и изчезване на оток.
Таблица 22
Приблизителни дози калий-съхраняващи диуретици в моно- и комбинирана терапия

Въпреки това, продължителна употреба на същата доза от фуроземид води до неефективност, които изискват по-високи дози от лекарството. Фуроземид във високи дози се понася добре.
Пациенти с етап III кръвоносната недостатъчност най-подходящата задача мощен диуретик с калий-съхраняващи агенти или в устойчиви случаи - с тиазидни салуретици мощни калий-съхраняващи агенти. Следователно, добавянето на ALDACTONE-saltutsinu фуроземид води до увеличаване на диуреза 1.6, натриев ръб - 2 пъти. Комбинацията от 80 мг фуроземид с амилорид води до увеличаване на диуреза 2, натриев край - 2.5 пъти. Комбинацията от 10 мг и 100 мг на амилорид хидрохлоротиазид води до увеличаване на диуреза 2 и натриев край - 3.5 пъти, и тази доза амилорид гарантира минимална загуба на калий в урината.
Най-трудно и malorazrabotannym е въпрос на дозата и честотата на приложение на диуретици, като прекомерна диуреза може да доведе до обезводняване, хипокалемия и хипонатремия, липса на диуретици води до незадоволителни резултати. В тази връзка се прави разлика активно лечение с изчезването на оток в сравнително кратък срок и поддържащо лечение.
Някои пациенти са развили резистентност към диуретици, включително "силен", които могат да се дължи на фармакодинамични и фармакокинетични взаимодействия (раздел. 23).
Таблица 23
Механизмът на съпротива срещу "мощни" диуретични лекарства и начините за нейното преодоляване

Забележка. V / а - интравенозно.
Странични ефекти. С правилната употреба на диуретици странични ефекти се наблюдават рядко и са свързани с директни лекарства действие върху електролитния баланс (хипо- или хиперкалиемия) и алкално-киселинното състояние на тялото (Таблица. 24).
Хиперурицемията е причинена от диуретици, понякога изисква, особено ако е необходимо продължително диуретична терапия, използването на така наречените урикозурични агенти.

Странични ефекти и усложнения от употребата на диуретици

Забележка. (+) - наличност, (-) - липса на това явление.