Диагностика и лечение на ревматоиден артрит - ревматоиден артрит

диагностика

Има критерии за класификация на ревматоиден артрит, предложен от Американския колеж по ревматология (1987). Те се използват за диагностициране на ревматоиден артрит се характеризира с висока чувствителност (91-94%) и специфичност (89%).

Видео: Гледайте - ревматоиден артрит Симптоми Диагноза Лечение

Критерии за класифициране на ревматоиден артрит:
1. сутрешна скованост. Сутрешна скованост (ставите и периартикуларни тъкани) постоянни в продължение на поне един час.
2. артрит на три или повече стави. Подуване periartrikulyarnyh мека тъкан или наличието на течност в ставната кухина, определена от лекар най-малко три връзки (не остеофити). Процесът може да бъде включен в ляво и дясно на 14 стави.
3. Артрит на ставите на ръцете. Подуването на най-малко една група от следните ставите: проксималната интерфалангеални, метатарзофалангеалните или китката.
4. Symmetrical Артрит Подобен лезия в дясното и лявото стави (двустранна лезия проксималната интерфаланговите, metacarpophalangeal или метатарзофалангеалните стави).
5. ревматоидни възли. Подкожните възли, осезаем лекар на екстензорен повърхност на предмишницата близо до лакътя или в други стави.
6. Ревматоиден фактор в серума. Присъствието в серума на Руската федерация определя от всеки метод, който позволява да се идентифицират по-малко от 5% от здравите хора в населението.
7. рентгенови промени. Промени типични на ревматоиден артрит в ставите и китката ставите четка съдържащи ерозия или костен декалцификация (кисти) близо до засегнатите стави.

В присъствието на всеки четири от седем критериите, определени диагноза ревматоиден артрит. Критерии от 1 до 4-ти трябва да присъстват в пациента за поне 6 седмици. Важно е да се ранно откриване на ревматоиден артрит, като най-ефективен рано започнала адекватна терапия. Въпреки това, типична клинична картина на ревматоиден артрит, образувана по-голямата част от пациентите след 6-12 месеца от началото на първите признаци на болестта.
За повече информация за диагностични критерии трябва да се използват допълнителни тестове: изследване на синовиална течност, морфологично изследване на синовиалната мембрана.

Видео: ревматоиден артрит Лечение - на живо здрави! Симптоми и лечение на ревматоиден артрит

лечение

Лечение на пациенти с ревматоиден артрит трябва да бъде цялостен и насочен към потискане активност и прогресия на заболяването, предотвратяване на рецидив, предотвратяване на началото на увреждане и възстановяване на ставната функция.
Патогенетични лекарствена терапия на ревматоиден артрит включва два вида лекарства: противовъзпалително и основния (Модифициращи заболяването) продукти.
K първата група сте нестероидни противовъзпалителни средства, действие се основава на инхибирането на СОХ активност - основният ензим метаболизма на арахидоновата киселина. Към днешна дата, за лечение на ревматоиден артрит предпочитат натриев диклофенак, ибупрофен, напроксен и индометацин и пироксикам.
През последните години разработени лекарства, които селективно инхибират СОХ-2 само, което намалява улцерогенен ефект на НСПВС (мелоксикам) и лекарства, които имат както директно, противовъзпалително и модифициращ ефект за лечение на ревматоиден артрит (тенидап).
Тъй като НСПВС започне лечение на пациенти с ревматоиден артрит, по-специално под формата на ставния текат минимална и лека активността на заболяването. Изборът на дадено лекарство е направена като се има предвид чувствителността на всеки отделен пациент с него, степента на ефективност и възможните странични ефекти.
Клинични ефекти след започване на НСПВС се случва през 2 или 3-ия ден. Спирането на лечението води до увеличаване на болката, ексудативни промени в ставите. По този начин, главното условие за използването на НСПВС при пациенти с ревматоиден артрит е дълъг период на употреба. Липса на ефект в продължение на 7-10 дни служи като основа за подмяна медикаменти.
Лечението започва с един от НСПВС, Средната дневна доза Това е, защото Voltaren и индометацин - 150 мг за Brufen - 1.2-1.6 г за пироксикам - 20-40 мг. По думите на противовъзпалителен и обезболяващ ефект и поносимостта Voltaren е най-доброто от НСПВС. Индометацинът силно ефективни, но често да предизвика нежелани реакции (главоболие, замайване). Бруфен слабите противовъзпалителна активност, но се понася добре от пациентите.
Ако отсъства монотерапия NSAID артралгия, ексудативни промени в ставите, се съхраняват нормален обхват на движение, дозата е достатъчна. В случай на временни изостряния НСПВС могат да бъдат използвани допълнително под формата на ректални супозитории, или интрамускулно инжектиране, за период от 1-2 седмици.
Дневната доза може да бъде равномерно разпределена през деня или да се използва продължително форма, която е за предпочитане за приемане от пациентите поради ниска мултиплетности получаване и бавно освобождаване на активното вещество, като се поддържа постоянна концентрация му в кръвта. Хронично прилагане на НСПВС изисква контрол на броя на кръвните клетки, бъбречната функция и най-вече за състоянието на стомашната лигавица и дванадесетопръстника. Наскоро, е препоръчително, дори ако пациентът не се оплаква, защото голям брой често открит при ендоскопия "От глупав" стомашни язви.
Rapid противовъзпалително действие имат и GCS. Най-често използваната преднизон, метилпреднизолон и дексаметазон. Средната дневна преднизолон на дозата за лечение на ревматоиден артрит е 10 мг триамцинолон и метилпреднизолон - 8 мг.
GCS прилага, обаче, Само при висока активност на ревматоиден артрит, наличието на вътрешен орган или липсата на ефективност на НСПВС. Когато генерализирана ревматоиден васкулит, синдром на Felty, с CER дневно преднизон доза може да достигне 30-40 мг.
Противовъзпалителните ефекти на кортикостероидите при ревматоиден артрит е показано на следващия ден след началото на лечението. Намаляване на дозата на кортикостероиди е бавен, не повече от 1/2 - 1/4 таблетки на лекарството и не повече от 5 дни.
при умерена активност ревматоиден артрит, извънставен прояви отсъствие терапия GCS се извършва за 1,5-2 месеца., след това лекарства дозата се намалява постепенно, докато анулирана.
при бездеен курс на ревматоиден артрит поддържаща доза кортикостероиди се съхраняват за по-дълъг период от време, в тези случаи, назначаването на основни лекарства.
относителен противопоказания до използването на кортикостероиди, са: стомашна язва или дуоденална язва, захарен диабет, хипертония етап II-III, активна туберкулоза, ангина пекторис или инфаркт на миокарда, затлъстяване, остеопороза.
при няма ефект по време на първата 3-6 месеца от началото на противовъзпалителната терапия в медицинската комплекса да се прилага основни лекарства.
Засега няма ясни индикации за избора на лекарство от тази група, но опитът показва, че когато относително доброкачествен синовит можете да използвате aminohinolinovogo лекарства или сулфасалазин (salazopiridazina). при През агресивен артрит, извънставен прояви на присъствието предпочитани цитотоксични имуносупресори.
BP трябва да се прилага възможно най-рано, за да се избегне разрушаване на ставите и развитието на системни прояви. Честотата и тежестта на нежеланите реакции на захранването може да бъде разделена на леко токсичен (Хинолин производни, сулфасалазин, ауранофин) за умерено токсичен (Азатиоприн, циклоспорин, златни соли, пенициламин, и метотрексат) и силно токсичен: Циклофосфамид (циклофосфамид), hlorbutin.
В ранния етап на заболяване с предимно ставния форма и умерена активност на ревматоиден артрит, лечението започва с използване на препарати aminohinolinovogo (delagil, Plaquenil). Те са предвидени 1-2 таблетки дневно. Продължителното им приемане може да се развие левкопения, дерматит и ретинопатия. При липса на ефект в рамките на шест месеца от приемането на тези лекарства допълнително препоръчително използването им и трябва да преминат към други основни средства.
Те включват предимно златни препарати. Инжекционните препарати (krizanol, miokrizin, tauredon и др.) Се въвежда 1 път на седмица. Първо (тест) доза е обикновено 1 / 2-1 / 4 от обикновен. Клиничният ефект започва да се появява в края на 2-3-тия месец, и неговата максимална тежест наблюдава само 6-8-ти месец лечение.
Ако ремисия на ревматоиден артрит, интервалът между инжекциите може да се разшири до 2-3 седмици. Лечение на златни лекарства трябва да се извършва в продължение на дълъг период от време, през това време, като същевременно поддържат положителен ефект.
Препаратът за орално злато - ауранофин - прилага в доза 6 мг / ден. Лечението се препоръчва да продължи най-малко 6 месеца. При използване на златни лекарства почти една трета от пациентите трябва да преустановят лечението поради развитие усложнения: кожни обриви, рани, треска, хепато-и / или нефротоксичност, неутропения и т.н.
лечение пенициламин трябва да започне с 250 мг на ден. С добър ефект в продължение на 3-4 месеца. лечение на дозата се запазва и в бъдеще. при няма ефект пенициламин увеличаване на дозата на всеки 3 дни при 250 мг до 750 мг на ден.
Индикация за пенициламин са активни форми на ревматоиден артрит рефрактерни на лечение с NSAID. Той се използва по-рядко от златни соли, поради честите нежелани реакции и необходимостта от постоянно лекарско наблюдение.
През последните години, са били възложени към категорията на основните фондове сулфасалазин и salazopiridazina. те започват лечение с доза от 0,5 гр на ден, постепенно (на всеки 5-7 дни), увеличаване на дозата на пълен, компонент 2 години Ефектът от лечението обикновено започва да се развива през 2-3 месеца нежеланите събития, наблюдавани много по-рядко, отколкото при използване на лекарства от злато и пенициламин.
В случаите, когато лечението е неефективно BP посочено или очевидно невъзможно, слабо поносимост, и в присъствието на системни прояви и особено агресивни форми на ревматоиден артрит (васкулит, синдром на Felty) се използва цитотоксична ID.
За лечение на ревматоиден артрит е най-често се използва азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил, и циклоспорин А. Лечението азатиоприн започнем с 150 мг на ден. Първите клинични признаци на ефективността отбелязани в 3-4 седмици. Като поддържаща терапия с използване на дозиране, съдържаща 50-100 мг на ден.
По-често се използва при ревматоиден артрит метотрексат. Той е назначен първоначално за 7,5 мг 1 веднъж седмично (2.5 мг на интервали от 12 часа). След постигане на клиничен отговор и трайна ремисия на дозата може да бъде намалена до 5 мг една седмица. Използване и интрамускулно приложение на метотрексат (1 10 мг веднъж на седмица). Ако е необходимо, седмичната доза може да бъде увеличена до 10-15 мг. метотрексат оказа по-ефективно отколкото с азатиоприн системни прояви ревматоиден артрит, особено ревматоиден васкулит, причинени. Сред относително редки странични ефекти на метотрексат е най-значително развитие фиброза и цироза на черния дроб, която изисква редовен мониторинг на функциите на тялото. Рискът от нежелани реакции се увеличава при по-възрастни, с злоупотреба с алкохол и дълги (повече от 40 месеца), получаващи метотрексат в доза по-голяма от 7,5 мг на седмица.
Най- особено устойчиви случаи на ревматоиден артрит прибягва до лечението циклофосфамид в първоначалната доза 100-150 мг на ден. В бъдеще, отидете на рецепцията поддържаща доза (75-50 мг на ден). Лекарството може да се прилага парентерално, първоначално при 200 мг 1-2 пъти седмично, и след достигане на клиничния ефект от 200 мг 1 път на 1-2 седмици. при некротизиращ ревматоиден васкулит лечение на циклофосфамид (циклофосфамид), за да започне "Шок" дози (1000 мг i.v.).
циклоспорин А се използва при ревматоиден артрит при доза 2.5-10 мг / кг (Обикновено 2,5-3 мг / кг на ден). Използване на лекарството често е придружено от сериозни странични ефекти, такива като бъбречна дисфункция, високо кръвно налягане, заболявания на стомашно-чревния тракт, хипертрихоза, повишени чернодробни ензими.
Предимството над други цитотоксични ID PD е техния ефект върху системните прояви на ревматоиден артрит, особено поради имунен комплексен васкулит.
Известен отделни съобщения по целесъобразност на съвместното прилагане на BP, който урежда някои разлики в техните ефекти върху ревматоиден възпаление.
Нови възможности при лечението на ревматоиден артрит се срещат със създаването на лекарството тенидап, който съчетава свойства на НСПВС и PD. Първите клинични наблюдения показват бързо начало на клиничен ефект, намаляване на остри фазови протеини (CRP и др., Както и количествата на интерлевкин-6). Тенидап оптимална дневна доза е 120 мг.
Продължителното лечение идентификатори като ревматоиден артрит и се води до отслабване на имунорегулаторна функция на лимфоцитите, предизвиквайки препарати за използване имуномодулаторно действие (левамизол taktivin, timogen, timalin и др.). Тези лекарства не трябва да се прилагат за дълго време. Левамизол се използва като 3-5 - дневен курс и препарати на тимусната жлеза - 7 - 10 дни на всеки 2-3 месеца.
Известен нови биологични лекарства със селективна способност да повлияят тези или други механизми на възпаление при ревматоиден артрит. Те включват МАТ, които чрез свързване с антигени на клетъчната повърхност, което води до неговото разрушаване чрез активиране на системата на комплемента, индуцирането на клетъчно-медиирана цитотоксичност, или апоптоза (програмирана клетъчна смърт).
Втората посока - е инхибирането на цитокини се директно включени в патогенезата на ревматоиден артрит, също извършва създаване на моноклонални антитела, инхибитори на цитокини или рекомбинантни продукти, като например антитела срещу TNF.
За лечение на ревматоиден артрит и използват рекомбинантни форми на интерферон алфа и гама в различни дози - от 1-9000000 ME. Приложението на интерферон в продължение на 1 месец, всеки ден, и в следващите 1 пъти седмично за 1-3000000 ми показа клиничната ефикасност на тази терапия по отношение на синдрома на ставния и редица извънставен прояви на болестта.
За лечението на пациенти с ревматоиден артрит с особено устойчиви форми с помощта на техника за интензивна терапия, която основно включва импулс терапия с метилпреднизолон. Най- класическа версия импулс терапия 3 последователни дни с прилагане на 1000 мг метилпреднизолон интравенозно, разтваря в 100 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид бавно (30-45 минути). Pulse терапия дава незабавен ефект, който трае от няколко дни до 2-6 седмици. Краткият срок на действие в същото време диктува включването на BP. Метилпреднизолон импулс терапия е методът на избор за подтискане на общите симптоми на заболяването, ако е необходимо: треска, слабост поради синдром изразен болка, както и развитието на симптоми на васкулит, особено некротизиращ, васкулит на вътрешните органи, развитие на усложнения на PD.
Поносимостта на метилпреднизолон импулс терапия е добра, но може да се развие усещане за парене, повишено кръвно налягане, преходна хипергликемия. Има доказателства, че метилпреднизолон импулс терапия увеличава чувствителността към други лекарства, по-специално до ID.
местна терапия Ревматоидният артрит е важно място в комплексните терапевтични мерки. Като се вземат предвид данните за имунопатологични реакции основните тъканна деструкция при ревматоиден артрит, инхибиране на местна активност процес има положителен ефект върху развитието на болестта като цяло.
За тази цел, използването вътреставни кортикостероиди, която осигурява много бърз, но не и стабилен ефект. За интраартикуларно приложение използва хидрокортизон ацетат (60-120 мг в големи, средни 50-75 мг и 25 мг в малките стави) кеналог, metipred (20-40 мг в големи, средни 10-20 мг и 410 мг в малките стави). Има също дългодействащ форма на кортикостероиди за вътреставно прилагане.
Преди прилагане на кортикостероиди се препоръчва да се евакуират синовиална течност, съвместно промива с изотоничен разтвор на натриев хлорид. В присъствието на пери-ставно възпаление (кисти, бурсит, тендинит) може да се прилага глюкокортикостероиди околоставните. По-високата локална възпалителна активност, по-изразен терапевтичен ефект. В "сух" или ставите след пълното евакуация на синовиалната течност от съвместното приложение на кортикостероиди препоръчително в голям (5 мл) обем изотоничен разтвор на натриев хлорид за по-добро разпределение на лекарството в ставната кухина. За някои пациенти след приложение на кортикостероиди изглежда краткосрочни (1-2 дни), обостряне на синовит, който след това е последвано от подобрение.
При ревматоиден артрит, летаргия на класическата схема на терапия използва Екстракорпорално терапии, позволява да се отстрани от кръвообращението като клетъчни елементи (limfotsitaferez) и различни протеинови структури в резултат от възпаление (плазмафереза). Това може да се дължи hemosorption състои в пречистване на кръвта, тъй като преминава през сорбента.
Един от методите за подтискане на имунната система е лимфоидна облъчване тъкан.
В нашата страна, широко използван при лечението на ревматоиден артрит е намерил схемата лечение етап.
Първият етап включва лечение НСПВС aminohinolinovogo препарати, вътреставно приложение на кортикостероиди, физическо въздействие, консервативни ортопедия.
Във втория етап свързан BP: златни соли, D-пенициламин, сулфасалазин или salazopiridazina.
При недостатъчна ефективност на горните методи се прехвърлят трети етап с ID: метотрексат, азатиоприн или циклофосфамид.
В особено агресивни форми на ревматоиден артрит, използвайки четвъртия етап: импулс терапия с метилпреднизолон и / или екстракорпорална терапия в комбинация с PD или ID.
Най-малко (петия етап) Необходимо да се прибегне до моноклонални антитела (TNF-алфа), рекомбинантен интерферон препарати, интравенозен имуноглобулин, йонизиращо лъчение.
Нарастващ брой ревматолози склонни да възможността за ранно агресивно лечение на ревматоиден артрит.

рехабилитация

Modern подход за лечение на ревматоиден артрит включват физиотерапия и рехабилитация методи. Основният принцип целта на този вид терапия е индивидуален подход, съобразен с дейността на процеса, степента на функционално увреждане на ставите.
Най- остра фаза за потискане на болката артрит и запазване на ставната функция се препоръчва да ги правилен монтаж, контролиран спокоен и изометрични (статично) упражнение в позиция легнало заседание. КТ (движение терапия) трябва да се извършва при здрави връзки, за да се поддържа максимална обхвата на движение в него. В острата фаза започне трудотерапия с цел обучение грижа за себе си.
Най- подостра фаза ревматоиден артрит провежда упражнения за подобряване на координацията на движенията и изометрични упражнения. Преди да се пристъпи към увеличаване на амплитудата на движение в ставата, е необходимо да се подготви мускулната система, която извършва активните упражнения за разтягане разгъвачи и укрепване. Препоръчва се също така кинезитерапия, която трябва да се извършва на пода. В този етап може hydrokinesitherapy държи при 30-35 ° С Важно е да се проведе ерготерапевт.
хронична фаза артрит позволява най-голям избор от физически методи и упражнения терапия, а именно активни, активни и помощни пасивно движение и пасивни движения резистентност и / или постепенно увеличаване на натоварването.