Кокцидиоидомикоза

етиология. Кокцидиоидомикоза - инфекциозно заболяване, причинено от immitis гъбични Coccidioides, обитаващи почвата на територията на Новия свят. Малки спори, че навлизат в организма при вдишване или през увредената кожа. При хората, спорите са в мицел фаза (фаза Saprophyte), се трансформира в сферички или sporanguly. Последно превръща в ендоспори, които, от своя страна, започват да се произвеждат нови сферички. Те, подобно на ендоспори не се предават от човек на човек, а от животните на човека. Жизнеспособна С immitis открити в белите дробове кухини, те не представляват специален епидемиологично риск. За разлика artrokonidii или артроспори често се образуват върху повърхността на гъбични култури, често водят до изразено форми на заболяването. Трябва да се внимава при работа с облекло, бинтове и клинични проби, взети от пациенти с отворени форми на заболяването, в който артроспори формацията. Заболяването се среща често в сухи райони на Калифорния в Сан Хоакин долина, Северна и Южна Калифорния, централната и южната част на Аризона, а дори и югозападната част на щата Тексас. В тези области, не само болните, но и говеда, кучета и диви гризачи. Постоянен инфекция прави имунната прослойка от населението, и Кокцидиоидомикоза проявява главно при деца.
клиничните прояви. При човек проявява като: 1) доброкачествена първична инфекция склонни към самолечение (60% от пациентите са асимптоматични) - 2) остатъчни промени в белите дробове, и 3) метастатично заболяване, често завършва летално. Децата по-леки в сравнение с възрастните. Въпреки това, по-късно потърси медицинска помощ може да се развива общи процеси с обширни увреждания на костите и мозъчните обвивки, което обикновено е характерно за тези, които са най-старото. Има случаи на вътрематочна инфекция.
първична кокцидиоидомикоза. Инкубационният период варира от 1-4 седмици., най-често е 10-15 дни. Може да започне незабелязано или, обратно, с внезапно чувство на неразположение, втрисане, повишена температура, нощно изпотяване, и анорексия. Понякога се присъединят инат суха кашлица и възпалено гърло. Възможно е да има главоболие, болки в гърба и в гърдите, свързани с реакцията на плеврата.
На 1-ви или 2-ри ден, че има обобщено със зачервяване или уртикария. Той може бързо да изчезне и да остане само в областта на слабините. Много характерни промени в типа на еритема нодозум, еритема мултиформе, комбинирани с или без. Най-големите промени цъфтежа кожни постигнати между 3-21 ия ден след началото на заболяването, което съвпада с максимална чувствителност на организма да coccidioidin. Въпреки това, могат да се появят кожни прояви в отсъствието на други симптоми. Заедно с обрив може да се развие явление phlyctenular конюнктивит, артрит и други симптоми на алергии.
При оглед се среща рядко патологични изменения. На гърдите рентгенови лъчи обикновено видимо потъмняване обширни области. В някои случаи, съкращаване ударни звук, има шум триене плеврата и фино хрипове. Плеврален излив може да бъде толкова значим, че то прекъснато дишане. Както и в туберкулозен плеврит, тези промени могат да предхождат черта белодробно заболяване.
Остатъчен белодробна кокцидиоидомикоза. Първична белодробна koksidioidomikoz рядко усложнява от разрушаване на тъканите и образуването на кухини, които впоследствие затворени. По-често кухина, образувана след различни интервали от време. В повечето случаи те остават асимптомни и се откриват само на гърдите рентгенови снимки. Понякога те могат да се появят хемоптиза, понякога повтарящи се, изобилие благополучие в нарушение на пациента, който дори може да доведе до смърт. Бронхогенен засяване на здрави части на белите дробове е много рядко. Може да остане и продължи дълги фокусни промени (така наречените грануломи), не съществува риск за пациента, но да създаде трудности в диференциалната диагноза на туберкулоза и белодробни тумори. При някои пациенти, заболяването се хронична прогресивна форма fibrocavernous процес.
Дисеминирана или прогресивно кокцидиоидомикоза (koktsidioidoznaya гранулом). Някои пациенти с първична инфекция не са ограничени и не стабилизирани. През първите 6 месеца. След разработването на ясно изразени признаци на инфекция се разпространява процес и процесът напредва. Надолу по течението, тя прилича на развитието на първичния TB инфекция. Това се случва най-често при мъже и най-вече филипински и африкански произход. Има, в допълнение, специфични промени в кожата, костите, студени абсцеси образувани. Най-сериозните усложнения включват гъбични менингит, не се разграничават от клинични признаци на туберкулоза. Американците белите koktsidioidozny менингит не е рядкост, докато другите извънбелодробни прояви на микоза те са обикновено липсват. Miliary огнища перитонит и гъбични етиология на туберкулоза могат да бъдат различени само въз основа на разпределението на подходящи активатори. Гъбични перитонит обикновено се появява сравнително лесно. Koktsidioidozny менингит в отсъствието на подходящо лечение завършва летална в 100% от случаите. Резултати зависят от процеса на природата и локализация за други форми на дисеминирана микоза.
диагноза. Дисеминирано koksidioidomikoz може да се диагностицира въз основа на биопсия или аутопсия данни. Идентифицирана от хистологично изследване на сферички с двойни линии и ендоспори с никакви признаци на начинаещи позволява уверено да направи диагностика на кокцидиоидомикоза. Идентификация метод гъбички засяване или след инфекцията на животното служи за потвърждаване на диагнозата. Храчки по време на първичната инфекция обикновено липсва, така че децата се насърчават да провеждат изследвания стомашна промивка. Гъбите се унищожават при обработката по метода, използван за откриване на Mycobacterium туберкулоза метода, кухи клинични проби, третирани с пеницилин и стрептомицин, или хлорамфеникол, или 0,05% разтвор на меден сулфат за отстраняване на съпътстващи бактериална флора. След култури могат да бъдат извършвани върху средата или суспензия прилага интраперитонеално на мишки и морски свинчета тестисите. В случай на съмнение за гъбична инфекция е необходимо да се проведат биологична проба за откриване на характерни сферички. Чисти култури могат също да бъдат идентифицирани чрез серологични методи (ekzoantigennaya проба), но могат да се извършват само в специално оборудвани лаборатории поради тяхната опасност за другите.
кожен тест. Анализ с coccidioidin или повече ново лекарство spherulin високо специфични, с изключение на кръстосани реакции хистоплазмоза и бластомикоза. А положителен кожен тест за разграничаване на "свеж" инфекция от "старите" за всеки случай, ако не след дълго тя е отрицателна. В същото време отрицателен кожен тест не изключва koktsidioidoznoy инфекция. Coccidioidin инжектирани интрадермално с 0,1 мл на разреждане 1: 1000, 1: 100 или 1:10. Реакция максимално изразена след 36 часа, се четат след 24 и 48 часа. Реакцията се счита за положително, когато уплътнение на мястото на инжектиране на най-малко 5 мм. Пациенти със съмнение за koktsidioidoznuyu еритема нодозум е необходимо да се въведе слаба концентрация на алерген (1: 1000), изложени на риск от развитие на тях hyperergic реакции. Пациенти с разпространена форма на заболяването са по-малко чувствителни към него, така че те могат да се въведат разтвори в 1:10 разреждане, но дори и в този случай, не винаги е реакция на coccidioidin. чувствителност на кожата за по-кратко в сравнение с реакцията на туберкулин. Алерген не допринася за развитието на първичната инфекция или активиране дори при много голяма обща и фокална реакция. Под влияние на не стимулира синтеза му
spetsficheskih антитела, така че тест за кожна алергия не влияе на резултатите от текущите допълнителни серологични тестове. Това може да се извърши преди започване на разгърнати имунологични изследвания.
Изследването на кръв и цереброспинална течност. Специфична за свързване на комплемента и pretsiptatsii се появяват при пациенти след развитието на чувствителност към coccidioidin. Те остават положителни, дори по време на липса на енергия, свързана с разпространение на процеса. Свързване на комплемента титър е по-висока, толкова по-тежка форма на болестта се случи. При асимптомни настоящите остри инфекции специфични антитела в кръвта са обикновено липсват. Както и в началното, и в разпространена инфекция повишена скорост на утаяване на еритроцитите, който помага при оценката на клиничния статус на пациентите. Еозинофилия е често срещана. Гъбични промени менингит в CSF са подобни на тези в туберкулозен менингит. Тестът за свързване на комплемента с положително в 95% от пациентите и често се използва като диагностична сонда. В някои случаи тези реакции, наблюдавани при пациенти с епидурални koktsidioidoznymi процеси. Комплемента антитела могат да бъдат открити в cisternal и лумбалните части от гръбначномозъчната течност, но течност на камерите могат да отсъстват. Антителата не преминават през кръвно-мозъчната бариера, но неонатална кръв присъстват в същата концентрация, както в кръвта на майката. Пасивно придобит имунитет продължава при кърмачета до 6 месеца. живот.
Рентгенов анализ. Когато първичната инфекция в промените на белия дроб може да не се показва на рентгенови снимки. Най-често се отбележи, базално аденопатия, белодробни тъкани проявяват еднократно или многократно фокална и филтриращите промени в различни дължини, с ясни или замъглените контури, дебели и меки. Понякога те се прилагат за целия лоб. Кухините, ако формира, тънкостенни. Плеврален излив може да се натрупва в големи количества. На порестата кост разкриват най-вече няколко огнища на продуктивни характер, трудно се различават от туберкулоза.
предотвратяване. само метод за превенция - свеждане до минимум на възможността за поглъщане от спори на гъбата. На разположение ваксина не е ефективен в превенцията на болестта при хората.
лечение. Когато основната инфекция koktsidioidoznoy ограничават активността на пациента и приложена симптоматична агенти
толкова дълго, колкото нормалната СУЕ не изчезва утаяване и не намалява нивото на комплемента за фиксиране на антитела в кръвта, и рентгенография на гръдния кош не се очертае ясно положителна тенденция. Празнините в белите дробове обикновено самоограничаващи. Ако това не се случи и те се намират в периферията често са "кауза кървене или усложнява от вторична инфекция, хирургично отстраняване на съответния регион на белия дроб. Понякога след операцията се развиват усложнения като остатъчни кухини и бронхиални фистули. Възможни и разпространение процес. За да се избегнат тези усложнения! основни операции на гръдния кош за предпочитане се извършва под покритието amfoteritsiia Б. Това се прилага парентерално, то е лекарство избор в дисеминирана процес.
Амфотерицин В има нефротоксичността, който се изразява в намаляване на креатининовия клирънс, увеличаване на нивата на урея в кръвта и понижаване на нивото на калий. Чрез намаляване на бъбречната функция достигне пълния си доза се прилага през ден или 2 до 3 пъти седмично. Тромбофлебит може да се развие дори и в случай на интравенозна инфузия са били проведени много внимателно. По време на лечението може да се развие анемия, приспособим чрез кръвопреливане. Агранулоцитоза е рядко, чернодробната функция е нарушена предимно при пациенти с предварителното патология. По време на първичната инфекция, ползване на амфотерицин не се препоръчва, освен в случаите, застрашаващи процес разпространение. Въпреки честотата и тежестта на нежеланите реакции, лечението с амфотерицин В, особено в разпространени форми, трябва да продължи, може би в продължение на няколко месеца, до падането titrkomplementsvyazyvayuschih антитела в кръвта. Повишаване на чувствителността на кожата да coccidioidin служи като индикатор за благоприятно имунологична корекция. Пациенти с постоянни анергия на алерген показва въвеждането на фактор миграция на левкоцити имуностимуланти тип (трансфер фактор). Въпреки това, ефикасността все още не са потвърдени. Студената абсцес дренаж участва в процеса на синовиалната мембрана и костни лезии в тяхната наличност за рязане. В тези случаи, заедно с интравенозно амфотерицин В е показан и местно използване на това в зависимост от степента и тежестта на заболяването.
Амфотерицин В в терапевтични концентрации не прониква през кръвно-мозъчната бариера, но може да маскира менингит, когато се прилага интравенозно. Лечението на пациента с менингит трябва да започне възможно най-рано. Той препоръчва интратекално Амфотерицин В в постепенно нарастващи дози от 0,025 до 0,5 мг 2-3 пъти седмично. Възможни усложнения за това са арахноидит и трансверзален миелит.
Лечение на менингит koktsidioidoznom започне с едновременно прилагане на амфотерицин В интравенозно и интратекално.
За предпочитане, интратекално лекарство в голям резервоар, не си интравентрикуларен вливане. Малко опит показва възможността vnutrilyumbalnogo прилагане на амфотерицин В в 10% разтвор на глюкоза. Пациентите с тази лъжа в леглото, края на главата се понижава до 30 °. Арахноидитът трудно протичащ в този метод на лечение се развива до известна степен по-малко от интратекално лекарството. Интравенозното приложение на амфотерицин може да бъде спряно след друга ще бъдат изключени vnemeningealnye и извънбелодробна кокцидиоидомикоза, когато се прави една силна тенденция към нормализиране на клинични и лабораторни параметри. Лечението с менингит трябва да продължи най-малко 3 месеца., Докато в общата стратегическа рамка не се нормализира нивото на протеин, броя на клетките и глюкозата, а за свързване на комплемента не стане отрицателен. Освен проследяване на пациентите, осигурява систематично проследяване изпити, на интервали от 1-3 месеца. за най-малко 2 години. Главоболие и други жалби на подозрителен веднага произвеждат изследване на гръбначно-мозъчната течност. Средна клинично наблюдение на пациенти, трябва да продължи няколко години, тъй като менингит може да се повтори в рамките на 3-5 години след нормализиране на течност.

Малък брой на възрастни и деца с гъбичен менингит успешно лекувани чрез интравенозно и интратекално mikonzolona. При пациенти с дисеминирана кокцидиоидомикоза, не е придружено от менингит при възрастни, лекувани с кетоконазол е ефективно вътре. Опитът с употребата на лекарството при деца е ограничен. Относително ниска токсичност го прави подходящ за лечение на пациенти с първична кокцидиоидомикоза в най-тежките случаи, когато съществува риск от разпространение хематогенно.