Белодробна туберкулоза

Туберкулоза - хронично грануломатозно инфекциозно заболяване. Според СЗО, около една трета от населението на света е заразен с Mycobacterium туберкулоза и белодробна туберкулоза всяка година причинява смъртта на около три милиона души.

За да се намали честотата на усилията белодробна туберкулоза лекарите трябва да бъдат насочени към лечението на активна туберкулоза на белите дробове и на задълбочен идентификация на контакти и предаване. Освен това е необходимо да се осигури контрол върху спазването и завършване на процеса на лечение. Очевидно е, че такъв контрол не е универсално изискване. Това е особено необходимо в групата с висок риск от неспазване на лечението, като например злоупотреба с алкохол.

Причина за туберкулоза

Белодробна туберкулоза е причинена от бактериална група на тясно свързани видове М. туберкулоза, която включва М. туберкулоза, т говежди. М. africanum и М. microti. Основният причинител на белодробна туберкулоза при хора - М. туберкулоза. Тя установи редица рискови фактори за туберкулоза. Те включват:

• аспиратор контакт с бактерии (особено в юношеска възраст, деца или възраст);
• принадлежащи към neevropeoidnoy раса (особено висок риск за населението на Африка и Индия);
• имиграцията от страни с разпространение на високо TB от преди по-малко от пет години;
• недохранване;
• алкохолизъм;
• социална лоша настройка;
• имуносупресия, по-специално при HIV-инфектирани пациенти и лица на имуносупресивна терапия [глюкокортикоиди, имуносупресори и инхибитори на тумор некрозис фактор алфа, такива като инфликсимаб];
• заболявания, които водят до разрушаване на клетъчния имунитет, като лимфом или левкемия;
• Някои други свързани заболявания (захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, след гастректомия);
• трансплантацията на органи;
• онкологични причини;
• силикоза;
• стари промени туберкулоза на рентгенови снимки.

Симптомите на белодробна туберкулоза

Симптомите на болестта са зависими от TB - първични или вторични. Тези два етапа могат да се разглеждат като фаза на болестта.

Видео: белодробна туберкулоза

първична туберкулоза

При първична белодробна туберкулоза включва първите, които създават на инфекциозен процес при деца и възрастни, които нямат специфичен имунитет. В повечето случаи (>90% от пациентите), първична туберкулоза протича безсимптомно. На рентгенова снимка на гръдния кош често маркират печата (инфилтрация) в средата или по-нисък дял (Гон лезии), въпреки че всяка акция може да бъде засегната. Обикновено, докато има лимфни възли лезии в белия дроб корен от същата страна. Комбинацията от инфилтрация в белия дроб и лимфаденопатия наречена първична туберкулозния комплекс. Когато лимфната и хематогенен контакт с микобактерии е образуването на клетъчния имунитет, което отнема от 3 седмици до 2 месеца. Възстановяването се случва в рамките на 6 месеца, като често при образуваните същото време райони на калцификация и фиброза в белия дроб или petrifikat на мястото на засегнатия лимфен възел. Вероятността за активиране на процеса на туберкулоза в хода на живота е около 10% (около 5% по време на първите две години и 5% - за останалата част от живота).

Усложнения на първична белодробна туберкулоза

Усложнения на първична туберкулоза включват:

• еритема нодозум;
• phlyctenular кератоконюнктивит;
• прогресиращо заболяване на белите дробове;
• туберкули (малка изолирана кръгъл сянка или сянката на минимален обем от съседен тъкан инфилтрирана), показващи двете активни и неактивни на туберкулозен protsesse- ако активен процес, разпад на гранулиране огнище случаен могат да бъдат открити чрез микроскопско изследване в центъра, и понякога mikobakteriy- ако малко количество неактивен процес в засегнатата hyalinosis на площ марки (тези образувания могат да бъдат объркани с рак на белия дроб);
• ателектаза поради запушване на бронхите лимфен възел разширяването на;
• плеврален излив или перикардиална;
• милиарна туберкулоза;
• менингит;
• Бронходилататорите.

Средно туберкулоза

Вторична белодробна туберкулоза е причинена от развитието на първичен туберкулоза, ендогенен реактивиране на латентна туберкулоза първична или вторична камера или, накрая, с повтаряща екзогенен инфекция. Извънбелодробна значително по-често при HIV-позитивни пациенти. Най-често срещаният извънбелодробна туберкулоза е локализиран в лимфните възли, плеврата и ставна система.

В повечето случаи, пациенти с вторична белодробна туберкулоза търсят медицинска помощ след няколко седмици или дори месеци, след като се почувства първите признаци на заболяване. Те се оплакват от кашлица, понякога с храчки или дори хемоптиза. Освен кашлица, обикновено присъстват симптоми като повишена температура, нощно изпотяване, загуба на тегло и умора. С участие в патологични плевра процес може да доведе до плеврит и появата на задух. В лезии медиастиналните лимфни възли клинична картина ще бъде представена само от треска, загуба на тегло, нощно изпотяване и обща слабост.

диагностика

радиотелеграфия

Активно белодробна туберкулоза

Рентгеново е включена в задължителен минимум за диагностициране на пациенти със съмнение за белодробна туберкулоза, плеврален или медиастинални лимфни възли. Тези пациенти имат характерни промени на гърдите рентгенови снимки. Активен процес TB с инфилтрационна белодробна туберкулоза обикновено е локализиран в горните листа, върху едната или двете страни. Най-често изумен от задните и горен сегмент. С масов процес на промяна може да обхване всички акции. Процесът се оценява като активен, когато има уплътнение, инфилтрация и фокална гниене (образуване кухина - кавернозен белодробна туберкулоза). Въпреки, че тези промени позволяват на лекаря да подозира, TB, те не са специфични и могат да бъдат други условия, като например пневмония или саркоидоза.

Miliary туберкулоза, туберкулоза, медиастинални лимфни възли и туберкулоза

Пациенти с милиарна (дисеминирана белодробна туберкулоза), туберкулоза на плеврата и рентгенографски възли гърдите могат да се различават значително от схемата на типични форми на заболяването. Рентгеновите снимки пациент с милиарна туберкулоза организъм отразява системи за защита провал преди TB инфекция. Изразено милиарна дифузен патологични промени са малки огнища най-малко 5 mm в диаметър, разпръснати във всички области.

В туберкулоза обикновено има едностранно плеврален излив изолиран характер или във връзка с промени в белите дробове. При пациенти с лезии на медиастиналните лимфни възли обикновено се отбелязват само изолиран лимфаденопатия.

Неактивно белодробна туберкулоза

Cure (преход към затворено белодробна туберкулоза) се осъществява чрез фиброза, белези, калцификация. Такива промени често се откриват при рентгенова в горните листа на белите дробове. Често в засегнатия дял откриване бронхиектазии. Светлината може да бъде остатъчна кухина, която създава условия за развитие на aspergilommy. След успешно лечение на туберкулозен плеврит обикновено се запазва плеврален сгъстяване. При пациенти, подложени на ТБ медиастинални лимфни възли, на мястото на лезии открити калцирания.

лабораторни изследвания

За грешки интерпретация на наблюдаваните промени на рентгенография на гръдния кош е необходимо да се проведат по-нататъшни разследвания. Най-важният от тях - микроскопични и микробиологичен анализ. Като допълнителни диагностични методи могат да се използват рентгенови динамика, кръв, кожни тестове с туберкулин.

За подозира белодробна туберкулоза трябва да се извърши тройна ограда сутрин храчки и провежда микроскопско изследване. Слюнка се поставя в културална среда за последващо микробиологичен анализ. Ако пациентът не произвежда храчки, разделяне може да бъде стимулирано чрез инхалация на 3-5% хипертоничен физиологичен разтвор. Един алтернативен материал за изследване може да бъде бронхоалвеоларен лаваж течност, получена по време бронхоскопия. Освен това, като се използва трансбронхиален белодробен материал биопсия на разположение за микробиологично и за хистологични изследвания. Хистологичните изследвания показват грануломи с случаен некроза огнища: идентификация на М. туберкулоза не винаги е възможно. Ако нито един от тези методи за получаване на слюнка не може да се приложи, след това сутрин тичам да учат стомашен аспират или (в съгласие с лабораторията) проби от изпражненията, за да се открие и микроскопски културно него киселина бацили (AFB). Последният от тези методи не се препоръчват за общо ползване, освен когато получаване на храчки или бронхиална водата за измиване не е възможно, както и разглеждането на детето. В случай на изследване на ХИВ-позитивните пациенти е препоръчително да се учат директно в кръвта се смесва във флакона със специална хранителна среда.

За диагностика на плеврален туберкулоза изследва аспират от плевралната кухина и хистологично взето биопсия проба плеврата. Такова проучване е по-информативен, отколкото само изследването на аспират от плевралната кухина. Аспирирайте разгледа по следните параметри: киселинност, протеини, нивата на глюкоза. Когато плеврален емпиема туберкулозен етиология (рН <7,2) уровень белка >30 r/л, а отношение уровня глюкозы в экссудате к уровню глюкозы в сыворот­ке крови составляет <0,5. Плевральную жидкость изучают микроскопически на наличие КУБ, проводят ее посев на питательные среды для микробиологического исследования и цитологический анализ с подсчетом клеточных элементов (предва­рительно экссудат смешивают с антикоагулянтами для предотвращения его свер­тывания из-за высокого уровня протеинов плазмы). Преобладание лимфоцитов обычно указывает на туберкулезную этиологию плеврита. Плевральный пунктат помещают в изотонический раствор натрия хлорида для проведения микроскопии и культурального исследования и в формалин — для выполнения гистологического исследования. В гистологических образцах ищут гранулемы с очагами казеозного некроза в центре, иногда там же обнаруживают КУБ. Нередко при туберкулезе плевры микобактерии высевают из мокроты даже при отсутствии на рентгенограм­мах изменений в легких. Этот дополнительный метод исследования не заменяет «золотого стандарта» диагностики туберкулезного плеврита — исследование плев­рального аспирата и биоптата микроскопически, культурально и гистологически.

В едно проучване на пациенти със съмнение за ТБ медиастиналните лимфни възли е необходимо да се изключат други заболявания на лимфната система, като лимфом. Препоръчайте изпълни гърдите CT. При липса на увреждане на белия дроб, на пациента може да се извърши mediastinoscopy с ограда лимфен възел биопсия за цитологичен, културата и хистологични изследвания за откриване грануломатозно възпаление с случаен разпадане и идентифициране на М. туберкулоза.

Микробиологични проучвания при белодробна туберкулоза

Бактерии от рода Mycobacterium са различни устойчивост киселина, т.е. са оцветени, дори и след изплакване на лекарството в киселина или алкохол. На този имот базирани техники за оцветяване ауламин-фенол и Ziehl-Nielsen. Положителните резултати от това проучване потвърждава присъствието на микобактериални организми (KUB), но не е специфичен за М. туберкулоза. Получаване на резултати можете да през деня.

Бързият растеж на М. туберкулоза може да бъде постигнато с помощта на течна хранителна среда. Така че можете бързо да потвърди наличието на култура, особено за автоматичен контрол на растежа на C02 изпускане на радиоактивен или друг не-радиоактивен етикет. Трябва да се отбележи, че течната култура е по-податливи на заразяване от засаждане на гъста агар. Най-добър може да се постигне растеж на микобактерии върху твърда среда яйце ЗСВ. Тази среда съдържа картофено нишесте, глицерол и яйчен жълтък, който осигурява строителен материал за липидни богати микобактериални клетъчни стени.

Молекулярни изследвания на туберкулоза

Амплификация на нуклеинови киселини (PCR) - чувствителен диагностичен метод, който може да се използва с подходящ лабораторно оборудване. Това е по-чувствителен, отколкото конвенционалния метод на боядисване KUB. Използване на PCR с белодробна туберкулоза може да бъде точно и бързо идентифициране на типа на микобактерии в пробата на храчки. Разработено специфични тестове за определяне на общи микобактерии, включително М. туберкулоза. М. авиум, M. kansasii, M. и M. gordonae malmoense. Чувствителност PCR диагностика белодробна туберкулоза е много високо, но отрицателен резултат на амплификация на нуклеинови киселини, които не могат да служат като основа за изключване на туберкулоза, фалшиви положителни резултати са възможни, като с всяко проучване на базата на PCR.

Rapid определяне на вида на патоген, по-специално на диференциацията на М. туберкулоза от други микобактериални видове, е важно да се избере в началото на лечението, контрола на инфекциозен процес, особено ако клинични и радиологични констатации са неясни. Въпреки това, поради липсата на чувствителност и специфичност на PCR-diagnostike винаги трябва да се придружава от микроскопски изследвания и култури.

ДНК от клинични изолати на анализ микобактерии се използва за идентифициране на молекулните видове бактерии. Обикновено се използва за този метод се основава на PCR амплификация на гена и анализ на микобактериална топлинен шок протеин HSP 65. Molecular идентификация на М. туберкулоза също позволява да се проследи на инфекцията в епидемиологични изследвания. На практика, много методи за идентификация на М. туберкулоза, но всички те са базирани на признаването на повтарящи се нуклеотидни последователности в генома на бактериите.

Тестове за чувствителност към антибиотици

Лабораторни изследвания, проведени в чувствителност изолиран щам на М. туберкулоза антибиотик въз основа на сравняване на интензитета на микробен растеж, когато се поставят в среда на суспензията при определена концентрация на антибиотик и на среда без антибиотици. Използването на течни среди и автоматизирани контроли позволи растеж, за да получите отговор в рамките на пет дни, считано от датата на разпределение на културата.

Антимикобактериални лекарства обикновено се използват в комбинация един с друг. Предимно се използват антибиотици ефективно за повечето клинични изолати на микобактерии. първа линия лекарства за туберкулоза включват изониазид, рифампицин, етамбутол и пиразинамид или други лекарства, ефективни в региона. Втора линия лекарства, използвани в белодробна туберкулоза, Mycobacterium ако проявяват резистентност към първа линия лекарства, или ако пациентът има непоносимост към лекарството. За втора линия лекарства включват стрептомицин, амикацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, етионамид, капреомицин, klofazamin, tioatsetazon и рифабутин.

Други микобактерии имат подобни изисквания за условия на култивиране (М. авиум, М. intracellulare, M. kansasii, M. mabnoense). бяха тествани за резистентност към антибиотици, като М. туберкулоза. Въпреки това, лекарства от първа линия са различни за тях, тъй като тези микроорганизми обикновено са устойчиви на изониазид, но силно податливи на кларитромицин и еритромицин.

Бързо нарастващото микобактерии, които включват M. chelonae, М. fortuitum, М. marinum и М. abscessus, се изпитва по метода на филтруване диск гел или модифицирана версия на тази техника, наречена "E-тест». Резултатът обикновено се получава вече са на 3-4th деня. Тези организми обикновено са чувствителни към често използваните антибиотици, като котримоксазол и тетрациклин, но може бързо да придобиват резистентност към тях.

тестване на кожата с туберкулин

интрадермално алергичен sushestvenno проби могат да помогнат при диагностицирането на белодробна туберкулоза. Пациенти с активна ТВ са обикновено силно изразени положителен отговор по време на процеса (степен 3 или 4 при изпитването и хифи >15 мм за теста Манту). В напреднал, фулминантен (бързо движение) TB кожни тестове могат да бъдат отрицателни. Най-често използваният тест ГИФА и тест Манту. Методи за носене е, че пречистеният протеин производно се прилага интрадермално. Инжектирането се извършва с флексорният повърхност на предмишницата, на границата на горния и долния етаж трети. Когато пробата се прилага хифи multiperforiruyuschy спринцовка (инжекция въздух пистолет) Ltd 100 U / мл, докато за теста Манту - odnomillilitrovye спринцовки с игла с диаметър от 25 или 26G. Във Великобритания, които обикновено се използват доза от 10 единици, а в някои случаи - 5 единици. За подозира активна туберкулоза начална доза се препоръчва да се избере една единица.

Оценяването се извършва след хифи на пробата 3- 10 дни, и тест Манту - 48-72 часа При оценката на резултатите от изпитванията Манту тест измерва напречен размер инфилтрация градация манту представени така .:

• 0 градуса - няма и следа от инфилтрацията на инжектиране:
• 1 степен - леко розов инфилтрация до 3 мм в диаметър;
• степен 2 - annulare инфилтрация;
• 3-та степен - инфилтрация в средата образува пъпка;
• Степен 4 - инфилтриране на повече от 1 cm до образуване везикули и язви.

Тълкуване на проби GIFA и Манту

ESAT-6

Прилагане на ESAT-6 се ограничава до М. туберкулоза, M. kansasii, M. marinum, M.?avescens и М. szulgai. Този тест не е разработен за М. говежди, включително BCG и най сапрофитни бактерии. Предварителни изследвания показват, че нивото на специфични антигени като ESAT-6, - по-специфичен индикатор от тежестта на кожата тестове за алергия.

Трябва да се помни, че наличието на инфекциозен агент сапрофитни микобактерии, високо микробно натоварване, едновременното инфекция, предишна ваксинация с BCG (бацил ваксинация Calmette-Guerin), имунна недостатъчност (например, HIV) и други патологични процеси (като саркоидоза) могат значително да повлияе на резултатите от тест за алергия. Също така значително да повлияе на резултата от правилното провеждане на тестове и измервания в оценката на резултатите.

Откритие на ролята на Т-лимфоцити и IFN-гама в имунния отговор е основата за създаване на ин витро анализ на клетъчно-медииран имунен отговор към М. туберкулоза. Последните изследвания са фокусирани върху възможността за определяне на нивото на гама-интерферон (IFN-у) в кръвта с помощта на протеини с ниско молекулно тегло и специфични антитела, такива като ранен серумен антиген.

Анализ на кръв в белодробна туберкулоза

Видео: белодробна туберкулоза. Симптоми. лечение

Извършва общ анализ на кръв, определяне на ESR, нивото на урея и електролити, чернодробни ензими. Пациенти с активна туберкулоза могат да бъдат маркирани анемия, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, хипонатриемия, хипоалбуминемия, промени в нивото на чернодробните показатели (особено по време на лечението противотубекулозни).

Лечение на белодробна туберкулоза

В миналото, за лечение на белодробна туберкулоза използват следните техники:

• thoracoplasty;
• пълнене;
• изкуствен пневмоторакс;
• пресичане диафрагмен нерв;
• лобектомия или пневмонектомия.

Съвременните методи за лечение,

В момента оперативно лечение се прибягва рядко. Лекуващите лекари трябва да работят заедно с хигиенисти, която ви позволява да проследите пътя на предаване. Стандартна лечение на белодробна туберкулоза в продължение на 6 месеца. Курсът на лечение с продължителност до една година, се използват в туберкулозен менингит, милиарна туберкулоза и тежко заболяване. Ако е необходимо, наблюдение на пациента с режима на лечение на лечение на пациент придържане контрол се извършва на таблетките от блистери, оцветяване инконтиненция рифампицин и клиничен отговор.

Glyukokortkkoidov допълнително приложение се препоръчва за тежка туберкулоза, туберкулозен менингит и перикардит. Глюкокортикоидите могат да възлагат урогениталния туберкулоза, плеврит и hyperergic лекарствени реакции. хормони обикновено се използват в доза 40-80 мг преднизон. По време на лечение с рифампицин доза, еквивалентна на 20-40 мг преднизон. Ако пациентът е изчерпана, за предотвратяване на изониазид индуцирана периферна невропатия препоръчваме ежедневно инжектиране на 10 мг пиридоксин.

Във връзка с настъпването на ефикасни антибиотици необходимо за хирургично лечение има по-малко и по-малко. Може да се използва в допълнение към лечението на пациенти с местни лезии, с добро състояние на сърдечно-белодробна система в случай на незадоволителни резултати на консервативно лечение. Под неуспешен резултат разбере липсата на клинично подобрение след 2-месечно лечение, спестявайки масивна бактериална изолация и отрицателна динамика на радиография.

Multi-резистентна туберкулоза

MDR - мулти-лекарствена резистентна Mycobacterium туберкулоза (устойчиви на най-малко изониазид и rimafpitsinu едновременно) се превърна в международна проблем. В новодиагностициран MDR отбелязано в 1% от случаите и при пациенти, които преди това са лекувани - около 9%. Диагностика на белодробна мулти-резистентна туберкулоза при получаване на стабилност на поне изониазид и рифампицин, но обикновено се открива и редица други лекарства. Разпространението на MDR-TB в различните региони варира значително, като се започне от по-малко от 1% в Обединеното кралство на 48% в Азия. В случай на MDR-TB при лечението се насърчават да определи най-малко три лекарства за които запазват чувствителност (за предпочитане пет), в рамките на 18 месеца след прекратяване на бактерии. Изпълнението на тези препоръки за възстановяване се случва в 77% от случаите. На местно поражение като допълнителен метод при запазване бактериологично или непоносимост към лекарства може да се използва хирургично лечение. След операцията, прилагането на лекарства, се препоръчва да се продължи още 12-18 месеца.

За лечение на белодробна туберкулоза MDR могат да бъдат използвани редица лекарства, такива като стрептомицин, амикацин, капреомицин, канамицин или protionamid етионамид, циклосерин, моксифлоксацин, рифабутин, тиоакретазон, клофазимин, натриев paraaminosalitsilat.