Усложнения на лапароскопска хирургия

Тромботични усложнения от лапароскопска ОПЕРАЦИИ

Съгласно тромботични усложнения на лапароскопска хирургия е предназначен предимно флеботромбоза на развитие и тромбофлебит на долните крайници и таза с последващо риск от белодробна емболия. В допълнение към операционната агресия в лапароскопските операции са включени допълнителни фактори в патогенезата.

Те включват:

- увеличена интраабдоминална налягане поради пневмоперитонеумът,

- позицията на пациента на масата с повдигнат край на главата,

Видео: Може ли да има усложнения след операцията за лапароскопска урология

- дълготрайни операции.

Въпреки факта, че нашия опит и литературни данни не показват значително по-често тромбоемболизъм след лапароскопските налични предпоставки за венозен застой в сила на долните крайници с по-голямо внимание се отнася до предотвратяване на тромботични усложнения на лапароскопска хирургия.

За тази цел, ние го считат за необходими, за да:

Еластична превръзка на долен крайник преди операцията и по време на следоперативния период, независимо от това дали varicosity на пациента.
Прилагането, ако е възможно, пневматична компресия на долните крайници по време на операция.
Използването на антикоагуланти в малки дози преди и след операцията. Вече е известно, че приложението на хепарин 5000 U на всеки 12 часа преди и след операция (или флаксипарин - всеки 24 часа) не увеличава риска от кървене, но намалява риска от тромбоза.

Такава превенция може и трябва да се направи за всички лапароскопски процедури. Съответният дестинация прави хирург преди операцията.

Белодробни и сърдечно-съдови усложнения на лапароскопска хирургия

Основните причини за тази група от усложнения при endovideosurgical следните операции:

ограничи екскурзии белите дробове, поради свиване на диафрагмата по време на пневмоперитонеум.
рефлекс инхибиране на двигателната функция на диафрагма в постоперативния период поради разтягане на нея по време на лапароскопска хирургия.
резорбируеми отрицателен ефект на въглероден диоксид на контрактилната функция на миокарда, депресия на централната нервна система, по-специално на дихателния център, особено когато дълго съществуващата karboksipnevmoperitoneume.
намаляване на сърдечния дебит, поради намаляване на венозно връщане към сърцето поради депозиране на кръв във вените на таза и долните крайници.
допълнително отрицателно въздействие позиция на тялото на пациента - Тренделенбург и Фаулър.
исхемични смущения в микроциркулацията на корема поради компресия време пневмоперитонеум, както и поради рефлекс спазъм в отговор на развитието на хипотония хиперкапния.
Отклонение медиастинален и намаляване на обема на белите дробове, когато торакоскопски интервенции поради пневмоторакс и странично положение на пациента.

Тези причини - водещи до развитие на вътреобщностните или следоперативни кардиопулмонарни нарушения, развитието на които могат да се превърнат в основа за прехода към "отворен" намеса, да предизвика дихателна недостатъчност или пневмония, инфаркт на миокарда, или други големи усложнения след операцията. Тяхното предотвратяване на по-голяма степен проблема с упойка и реанимационно софтуер. Хирургът трябва да се притесняват от тази група от усложнения и необходимостта да се разшири обхвата на предоперативна функционално изследване на пациента.

Организационно endovideosurgical по време на работа и в началото на следоперативния период, трябва да осигури параметри на кръвната газове, пулс, кръвно налягане, и, ако е посочено, електрокардиограми.

Видео: запушване на тръби

В допълнение, трябва да се помни за възможността за пневматично или хидроторакс след лапароскопска хирургия. Причината може да бъде проникването на газ или течност (в масивна абдоминална промивка по време на операцията) чрез физиологични или патологични дефекти на диафрагмата. Тези усложнения могат да бъдат две и едностранно, в комбинация с пневмомедиастинум и подкожен емфизем. лечението им не е много по-голямо предизвикателство - да произведе пункция или, в някои случаи, отводняване на гръдната кухина. По-голямо предизвикателство може да бъде навременна диагноза. В тази връзка, някои хирурзи предлагат рутинна рентгенова снимка на белите дробове на операционната маса в дългосрочен план (за 1 час) лапароскопска хирургия.

Повреди и усложнения на лапароскопските операции в създаването на пневмоперитонеумът

Създаване на пневмоперитонеум е потенциално един от най-опасните етапи на който и да е лапароскопска хирургия. Голям брой усложнения лапароскопска хирургия може да бъде свързан директно с техниката за извършване на манипулации. Те се дължи главно на липсата на визуален контрол на пункция на коремната кухина Veress игла и въвеждането на първия троакар.

Усложнения на лапароскопските операции, произтичащи от налагането на пневмоперитонеум могат да бъдат разделени в следните групи:

Свързани extraperitoneal инжектиране на газ.
Свързани с директен механични повреди на различни анатомични структури.

Най-често има ситуации, когато, поради различни причини (грешки при тестове или ги пренебрегваме) произведени газ инсуфлационната в подкожната тъкан, preperitoneal, в тъканта на по-голямата обвивка на червата или черния кръг сухожилие.

Пневматизирането клетъчни пространства трябва да бъдат отнесени към провал, а не на работа усложнения, тъй като те могат много лесно да бъдат признати, когато визуално и чрез показания инсуфлатор, дори и с достатъчна тежест, на практика не влияе на следоперативния период.

Повечето случаи на опасност са газ в венозната система произволно венозна пункция на съда или рана в присъствието на пневмоперитонеум. И ако инсуфлационната тъкан, лечение обикновено не е необходимо, емболия газ изискват незабавно действие.

трябва да:

Премахване пневмоперитонеумът.
Трансфер на пациента до позиция Дюрант - от лявата страна с повдигнати крака край на масата.
Аспирирайте газ от дясното предсърдие през централна вена.
Създаване на вентилация с чист кислород.
Провеждане на интензивно лечение грижи.

Механично увреждане на кръвоносните съдове и червата намерени в 0,14-2% от случаите.

Увреждане на кръвоносните съдове на предната коремна стена, обикновено не представляват непосредствена заплаха за живота на пациента, но да доведе до образуването на хематоми с риска от последващо нагнояване.

Контузии големи ретроперитонеоскопии съдове - аортата, куха вена илиачните артерии и вени са по-опасни и изискват незабавни решителни действия за отстраняване на щетата. Смъртността в тези случаи достига 40%.

Най-често се случват такива усложнения по време на лапароскопската троакар прилага на първо място - в 66-100% от случаите, най-малко - когато се прилага Veress игла. Бет К. (1996) и някои други автори посочват вероятността от основен съдово увреждане по време на пъпната разрез със скалпел.

Освен това, в литературата дава примери за повреди, извършващи пневмоперитонеум проявява чрез значително време след операцията. Например, има описание на случаи на нарушение transmezosigmovidnoy херния в 5 месеца след нараняването на мезентериума на сигмоидното дебело черво при лапароскопска хирургия.

Много различни усложнения по време на пневмоперитонеум, представляващи непосредствена заплаха за живота на пациента, диктуват необходимостта от задължителна спазването на редица правила за тази процедура. Стриктното прилагане на всяка една от тях ви дава възможност да се защити най-добре за пациента и хирурга.

За да намалите риска от повреда вероятно непризнати вътрешните органи и съдове при създаване пневмоперитонеумът, е необходимо в началото на всеки лапароскопска задължително да се запознаят с коремната кухина. Във всички трудни и съмнителни случаи трябва да се предпочита метод за отворен лапароскопия. В случай на някакво усложнение в случай на липса на контрол над ситуацията, отидете на отворена операция със съдействието, ако е необходимо и възможно, специалистите на съответния профил (например, съдови хирурзи).

Топло и коагулация УВРЕЖДАНЕ

Използването на оборудването, особено монополарна коагулация, разполага със собствена специфика по отношение endovideosurgical операции.

Последното се определя, както следва:

ограничаване визуален kontrolya-
присъствие в зоната на действие на няколко инструмента, работната част на почти всеки от които може да бъде проводник на електрически ток.
по-голям дългосрочен инструмент наличие на допълнителен постоянен контакт чрез троакар за stenkoy- коремна
използване напояване по време на операция, която може да доведе до електрическа проводимост по диелектрични повърхности на инструменти или появата на необичайни настоящите пътеки през течността.

Основни механизми на увреждане на електрокоагулация:

директен вреден ефект на работната част на инструмента, при ненавременна педал е натиснат или когато погрешно ориентация в тъканите или в коагулацията "сляп" -
директен вредното им влияние инструмент, с удължена металообработка част (някои видове дисектори), разположен далеч от погледа, когато koagulyatsii-
директни вредните ефекти, дължащи се на повреда изолация или капацитивен proboya-
косвено (чрез докосване друг инструмент, включително лапароскоп) povrezhdenie-
преки щети поради докосне инструмент на всеки орган, веднага след коагулация при работа част все още запазва по-висока temperaturu-
коагулация или механични клипове близо shva- където скоби са електрически проводници, което причинява некроза tkaney-
продължително коагулация на фини структури причинява текущата неправилно движение, като например, когато elektrokoaulyatsii фалопиевите тръби - чрез рално си край, който може да повреди представяне него ОРГАНИ
продължителна употреба на коагулация в условия на лоша видимост до тръбните структури (общо жлъчния канал) - води до развитието на тяхната отсрочен stiktur-
термични увреждания на вътрешните органи лапароскоп останали в коремната кухина без пневмоперитонеум при всяка манипулация (например, отстраняване на тялото от корема) -
изгаря в плоча (пасивен електрод) се дължи на намаляване на площта на контакта с повърхността на тялото.

Инфекциозни усложнения от лапароскопска хирургия

Инфекции троакар рани по-скоро рядкост в endovideohirurgii- от многобройни литературни данни, честотата на това усложнение не надвишава 1%. Правила за предотвратяване на инфекция са добре известни: внимателно лечение на тъкани, премахване на контейнерното тяло чрез разрез в долната част на корема дебелина на стената антибиотика.

В същото време бихме искали да обърнем внимание на възможните трудности за своевременно откриване на инфекциозни усложнения от лапароскопска хирургия. В нашата практика ние сме наблюдавани subgaleal язва епигастриума област пункция след холецистектомия. Това стана ясно на ден 3 след операция болка в епигастриума първоначално е погрешно разглежда като проява на следоперативния панкреатит. Правилната диагноза е направена само в момента на перфорация на абсцес в коремната кухина. Причините за късното диагностициране са: липса на външни прояви на малкия размер на разрез на кожата, липса на бдителност. Последното е главното условие за навременното предотвратяване и лечение на усложнения.

постоперативна херния

Рядко се случва. превантивна мярка - зашиване на троакар за дефекти Апоневрозното диаметър по-голям от 1 см, които лесно могат да бъдат наблюдавани от палпация в края на операцията.

Метод за коригиране на усложнения на лапароскопска хирургия

Ефективно действия за премахване на усложненията от лапароскопска хирургия започва с навременността на неговото признаване. Ето защо, всеки Endovideohirurgichesky работа трябва да започне с преглед на лапароскопия, един от чиито задачи - навременна диагностика на началната фаза на усложненията на операцията.

В случай на откриване на вредата от орган (например, черва), трябва да го направите, зашиване. В същото време, ние вярваме, че ако са повредени черво Veress бодне по-безопасно веднага наложи потопяема seroserous шев, отколкото да се даде предимство на бременната управление, както се препоръчва от някои лекари. Ако не е възможно да се използва лапароскопски техники, трябва да отидете на пълен или mikrolaparotomiyu лапаротомия, което ще гарантира максимална надеждност на манипулация.

ранени кръвоносните съдове по време на операция представлява непосредствена опасност за нормалното протичане на работа, а понякога и за живота на пациента. Така хирургически подход зависи от естеството на увреждане съд и интензивността на кървене.

Когато незначително кървене може да избира внимателно очакване - с спонтанно кървене намалява интензивността на по-нататъшни действия се изисква. С увеличаване на интензитета или умерено експресирани първоначално кървене трябва да се постигне временно хемостаза, например тампонада представяне органи (жлъчния мехур, черва) Често се използва тази разширена марля тампон въведена чрез троакар 10 мм. Понякога временна хемостаза е възможно да се постигне залавянето на Dissector на кораба или на атравматична скоба. След оценка на положението съдове за един, а понякога - с диаметър 2 мм може да се коагулира, ако няма доверие в заплахата от увреждане на околните органи или подстригва. Подрязването на същите трябва да става под визуален контрол

За да се извърши безопасно тези манипулации, че е необходимо владеене бимануално техника на работа разгледа. Оптимално във връзка с това работната Dissector или атравматична клип - в лявата си ръка и elektrootsasyvatelem - отдясно. Оборудване спиране на кървенето, както следва: при постоянна напояване и аспирация на течност и кръвта, премахване, ако е необходимо, на заобикалящата тъкан дисектьор, и визуализирани кораба. Постигната ситуация, в която се е проляла кръв се аспирира директно от съда. Последно заловен неинвазивни инструмент показва elektrootsasyvatelya съвет се въвежда през този троакар klipapplikator и съдът е задръстила клипове по ясен визуален контрол.

Ако обилно кървене, неуспешен опит да се спре кървенето, ако това е невъзможно да се постигне 100% визуализация и опасност, поради това, допълнителни щети, е необходимо да произвеждат адекватно лапаротомия.

Тактика на хирурга по време на съдов ретроперитонеален контузия пространство има своите специфики. Когато основателно съмнение за аортна нараняване, долната куха вена, или техни клонове, е необходимо да се направи незабавна лапаротомия и зашиване на съдов дефект.

Когато рана в областта на малките плавателни съдове могат очакване управление. Ние вярваме, че откритието, след налагането на пневмоперитонеум, ретроперитонеален хематом и без явни признаци на нарастващо, нека се придържаме към следния алгоритъм на действия: да се премахне пневмоперитонеум 1-5 минути, а след това, след като я създадете отново, за да се оцени размера-хематом. Ако те не са се увеличили - за извършване на операцията. В края на своята оценка на размера на хематома след отстраняване и повторно налагане на пневмоперитонеум. В отсъствието на признаци на повишена допълнителна хирургична действие е необходимо. Препоръчително е да се извърши антибиотична терапия в следоперативния период.

Бих искал да подчертая, че каквито и да било съмнения за стабилността на хирургична хемостаза, особено в случай на повреда на големи кръвоносни съдове, трябва да приключат до реализация.

спиране на кървенето от увредените кръвоносни съдове на предната коремна стена не е проста задача. Опитът показва, че перкутанните зашиване епигастрични артерии или техните главни клона на, обикновено неефективни и води до влошаване на козметични резултати. В случай на такива усложнения ние вярваме кожухарска оптимално използване на иглата, което позволява почти една външна резба пункция улавяне достатъчно масив дълбока тъкан на коремната стена. Това гарантира флаш съд без смущаващи грим.

Незначително кървене от пункцията троакарния често спира спонтанно до края на операцията. Ако това не се случи, или излее кръвта затруднява основната фаза на операцията, като кървене може да бъде спрян от електрокоагулация. Един от тези методи са използвани успешно: края на операцията чрез троакар прилага коагулация инструмент (например, дисектьор) натискане на троакара от коремната кухина, и инструментът се регулира така, че неговата работна част е по-дебел в коремната стена. Произведени коагулацията стени троакар рана канал.

За да се постигне надежден хемостаза, винаги в края на операцията е необходимо да се проверява възможни места на кървене в долната 7-8 мм живачен стълб. Чл. интраабдоминална налягане. Това елиминира ефекта на пневмоперитонеум тампон.

Endovideosurgery не може да бъде абсолютно безопасен и няма повреди и усложнения. Ние вярваме, че всеки хирург, който извършва ендоскопски процедури, не бива да бъдат пренебрегвани от всяка малка промяна в предоперативния преглед и подготовка на пациента за операция, както и подготовката и създаването на оборудване. В допълнение, операционната хирургът трябва да има ясна последователност от действия в случай на някои усложнения. Всичко това основен въпрос, който позволява да се предотврати или, ако е необходимо, бързо и безопасно премахване на възникнало усложнение на лапароскопска хирургия.

Преходът към "отворен" намеса не трябва да се разглежда като усложнение на лапароскопска хирургия, както и избора на оптимална в сегашната ситуация в дадена хирургична техника, която дава възможност на пациента да се лекува по-безопасно на съществуващото заболяване.

Трябва да се помни, че броят на усложнения от лапароскопска хирургия е малък, когато хирургът първите 20 ендоскопски процедури, а след това тези цифри се увеличават рязко, достигайки максимум 40-50 сделки. По-нататък кривата параметри усложнения е намалена, постигане на приемливо ниско ниво след 100-200 ендоскопски процедури. Хирурзите, начинаещ майстор endovideosurgery трябва да обърнат внимание на тези подробности.