Оборудване за лапароскопска хирургия

първоначалния успех лапароскопска холецистектомия хирурзи и инженери са довели до изобретяването на нови инструменти, както и разработването на нова хирургическа операции нарастваща сложност. Лапароскоп, който първоначално се прилага само за премахване на жлъчния мехур, сега се използва в дейността си на почти всички органи на корема, гръдни и медиастинални нарушения. Разработване и внедряване на ново оборудване растат експоненциално. Хирурзите трябва да имат добър стопанин на новото оборудване, както и да разберат неговите потенциални недостатъци, за да безопасно и ефективно провеждане на операции. Този член предвижда общи насоки за използването на лапароскопска и торакоскопска оборудване, както и най-новите разработки в областта на лапароскопска хирургия.

РАБОТА

Може би нито един фактор при лапароскопска хирургия не е толкова важно, колкото и подходящо обучение на обучение на оперативния персонал за работа и използване на видео оборудване, както и развитието на необходимите мерки, предприети, когато възникне проблем. Ние предпочитаме да се запази в състояние обучен специалист, отговорно при избора на оборудване и неговото поддържане в добро състояние. Този подход намалява проблемите, често свързани с използването на нови или повредени оборудване и спестява много време на експлоатация.

Точните подробности за дизайна на лапароскопска оперативна зависят от вида на операциите. Въпреки това, основното направление, може да се види в по-голямата операционната. Успехът на всяка лапароскопска хирургия зависи от пространственото разположение на хирурга, първите асистенти и видео монитори. Основната монитора трябва да се настрои така, че хирургът е с лице към него и засегнатия орган. Мониторът не може да засенчи електрически кабели, маркучи, оборудване, анестезиолог, и други подобни. Трябва в същото време да се опита да намери пациента и оборудване, така че да се осигури комфорт и липса на намеса за хирурга при работа с видео монитор. Монитор за първи помощник да бъдат инсталирани на базата на същите принципи. Други монитори (за операционни сестри и наблюдатели) трябва да се намира далеч от операционната маса. Ако е възможно, хирургът и асистентът сме изправени в една и съща посока, така че те могат да работят на една и съща линия ориентация.

В повечето клиники videoskopicheskih процедури промените съществуващ работи. Въпреки това, стая дизайн трябва да позволи да се установи videoskopicheskie хирургическа система с монтирани на тавана видеокамери и друга специализирана техника. Използвайте също прикрепен към конзолата на тавана за наблюдение, видео, инжектори. Тези специализирани конзола намали оборудване износване, да се намали вероятността от щети, намаляване на времето между операциите, както и намаляване на продължителността на работа в сравнение с постоянно намира оборудване.

Imaging System

Развитието на ендоскопия започна преди почти 200 години - със свещ и една тръба калай. Въпреки това, движението по посока на съвременните видео системи започнаха да се случват само със създаването на система от лещи Хопкинс (Хопкинс Род-Lens) през 1966 г. Първата съвместна проверка на коремната кухина през цялата хирургична отбор камерата към компютъра чип, прикрепена към лапароскопия, проведено през 1986 г. Този момент беше отправната точка на съвременната лапароскопия.

лапароскоп

Днес се използва в лапароскопските операции "потомци" на системата за оригинален обектив Хопкинс (Хопкинс Род-Lens). Повечето лекари използват с обективи лапароскопи пряка видимост 0, 30 и 45 °. диаметър Лапароскопи на 10 мм са най-популярни, но 5 мм лапароскопи и ендоскопи мини-малък диаметър все по-често се използва.

За да се извърши най-сложните хирургични процедури, ние предпочитаме 30 градуса лапароскоп, с които можете да се манипулира на ъгъла на наблюдение и получаване на продължителен зрително поле за използване на един порт. Този имот дава такава манипулация е потенциално опасно, тъй като задната стена на хранопровода изолация по време на Нисен фундопликация, то е по-безопасно да се извърши под директен визуален контрол. Лапароскопска зашиване също по-лесно да се извърши с помощта на ъгъл на системата от лещи, която намалява трудностите при провеждане на иглата. Въпреки това, използването на лапароскоп с ъглови лещи изисква повече умения и опит, отколкото използването на крайни оптика.

източник на светлина

За адекватно осветление коремната кухина или плеврална изисква източник на светлина с висока интензивност. Съвременните системи имат влакна оптично предаване светлина от източника на светлина през лапароскопа на хирургическото поле с минимална загуба на интензитет. Яснота на видеото зависи от качеството на предаване на светлината. Внимателно боравене с кабел с оптични влакна, навременна му подмяна в случай на повреда на влакната, необходими за безопасното провеждане на операциите.

Въпреки, че разделянето на светлинния източник от влакното чрез топлинния щит, енергийния лъч може да доведе до затопляне на върха на лапароскопа. Да се ​​предприемат мерки за предотвратяване на термично увреждане, когато са изложени в края на оптичен кабел или лапароскоп с персонал или обекти в областта на операционната на.

КАМЕРА

Камера - електронно-оптично устройство е прикрепена към лапароскопа. Камерата и лапароскоп свързан с микропроцесор, който приема и предава изображения. Едночипов камера (резолюция - 560 хоризонтални линии на инч) осигури необходимата изображения за повечето лапароскопски процедури. Въпреки това, за комплекс лапароскопска хирургия се счита за оптимални Тричипов фотоапарати с много по-добра разделителна способност (900 хоризонтални линии на инч).

монитор картина

следят за качеството трябва да съответства на камерата на качеството, като разделителната способност зависи от качеството на приложната елемент. В момента дисплеи с плосък екран с висока резолюция заменят традиционните монитори, базирани на катодно-лъчеви тръби.

Видео: лапароскопска хирургия. Докато те са прави в Ямал само Noyabrsk

Повечето наблюдатели са свързани с видео или фото принтер. Копирането на лапароскопска изображения е необходимо за документиране и ви позволява да запазите ценните записи в присъствието на тежки патологични изменения. Въпреки това, за необходимостта от видео операции и създаване на архив, има различни интерпретации. Много лекари отказват процедурите при постъпване на лапароскопските във връзка със съдебните проблеми, които могат да възникнат при публичност на интраоперативни усложнения. Ясно нормативни документи, регламентиращи необходимостта от операция за запис, или включването на видео в медицинската документация не са налични.

ТРИИЗМЕРНОТО ТЕЛЕВИЗИЯ И ТЕЛЕВИЗИОННИ HD

Триизмерни (3D) лапароскопски системи са били предложени, за да се гарантира, че "дълбочина на чувствата" на традиционната двуизмерна изображение. Въпреки че последните постижения чрез качеството на изображението е значително подобрена и опростена работа, 3D-телевизор има недостатъци, като например необходимостта да се работи в предпазни очила, намалена цвят и резолюция. В допълнение, липсата на доказателства в полза на ясни предимства на използването на тези системи е довело до слабо възприятие на това оборудване на пазара и отслабване на интереса към него.

С висока разделителна телевизия (HDTV) осигурява изображение с отлична резолюция и "усещане за дълбочина". Въпреки това, както в случая с 3D-системи, които не разполагат с достатъчно предимства HDTV-системи над камерата три чип. Този факт, заедно с високите цени превръщането на традиционните системи в HDTV доведе до ограничено използване на HDTV-системи в лапароскопска хирургия.

ОБОРУДВАНЕ

инсуфлация

Визуализация на коремната кухина изисква удължаване или прибиране на предната коремна стена да се създаде оперативно поле за инструменти и манипулации. Въпреки че за получаване на хирургическото поле използва традиционно вдухване на газ, необходимо за кухина могат да бъдат получени като се използва механично прибиране на коремната стена (лапароскопията без газ). Gasless лапароскопия има минимален отрицателен ефект върху сърдечно-съдовата и дихателната система се характеризира с по-малка периферна венозна стаза и невро-ендокринната отговор. В момента стандартът остава инсуфлационната газ. Най-често използваният автоматична инсуфлаторът, създаден от д-р Курт Zemm преди почти 40 години и осигурява постоянен приток на газ и регулиране на интраабдоминално налягане.

За да се използват различни газове инсуфлация включително въздух, кислород, азот, азотен оксид, хелий, аргон и въглероден диоксид. Най-популярни за впръскване на газ, поради невъзможността на огън, висока разтворимост, наличността и ниска цена е въглероден диоксид. Недостатък на въглероден диоксид - потенциала на метаболитна ацидоза при абсорбция си от коремната кухина. Пациенти с нарушена белодробна функция могат да имат неприемливо ниво на въглероден диоксид по време на лапароскопска хирургия.

При пациенти с болест кардиопулмонарен препоръчваме интра- и следоперативен мониторинг на артериалното кръвно газове.

Последните проучвания показват, че пневмоперитонеум с въглероден диоксид, води до периоперативна имуносупресия, вероятно се дължи на факта, че инхибира продукцията на тумор некрозис фактор-а от макрофаги. Освен това, наскоро с инсуфлация на въглероден диоксид, свързани предположения за прожекции ракови клетки в лапароскопия троакар секции, и в ин виво и ин витро изследвания на въглероден диоксид увеличава растежа на раковите клетки.

Инсуфлатори осигуряват доставяне на въглероден диоксид през регулатора с различен дебит и интраабдоминална налягане се поддържа постоянна. Исторически се е смятало, че оптимално интраабдоминална налягане при възрастни по време на лапароскопията трябва да бъде от 12 до 15 мм живачен стълб Повишаване на интраабдоминалната налягане може да доведе до нестабилна хемодинамика в отговор на компресия на вените. В този случай, трябва незабавно да се отстрани пневмоперитонеумът и решаване на въпроса за конвертиране, за да отворите хирургия. По този начин, се препоръчва да се запази най-малката абдоминално налягане, което позволява да се получи адекватна визуализация на оперативното поле, отколкото стандартната стойност. Пациенти с нарушена функция на белия дроб, сърцето или бъбреците алтернативен подход е комбинацията повдига коремна стена и интраперитонеална ниско налягане, въпреки че използването на устройства за повдигане на коремната стена на предната средата на пациента няма клинично значими предимства пред използването на пневмоперитонеум ниско налягане (5-7 mm Hg; .st.).

Видео: дистанционното, нова лапароскопска техника

Ранните модели на инсуфлатори газ се подава със скорост до 3 л / мин, докато устройството за второ поколение за работа при 8-10l / мин. Системи за бързи фуражи, започнати през последните години, са способни да доставят газ в размер на 15-20 л / мин, което позволява да се поддържа адекватно пневмоперитонеум дори в условията на постоянно изтичане на газ от троакар. Инсуфлатор трябва да бъде снабден с клапан за ограничаване и сигнализация свръхналягане в коремната кухина.

Всички членове на хирургическия екип трябва да могат да се справят с инсуфлаторът. Налягането на газ и скорост на потока да бъдат проследени по време на първоначалното инсуфлация на коремната кухина и периодично се наблюдава по време на операцията. Висока скорост на подаване и ниска първоначална налягане (по-малко от 5 мм живачен стълб) в случаите на маркиране на правилната позиция на Hasson на канюлата. Увеличеното налягане при ниска скорост на храна може да показва грешен позиция троакара затворен клапан, прегънат тръби или инсуфлация посредствено анестезия причинени Valsalva отговор. Когато висока начална налягане, спиране на потока от газ за предотвратяване на инфузията на газ в extraperitoneal пространство или лумена. Оптималните стойности на корема налягане в необичайни ситуации, като например бременност, не е точно изяснени.

Клинични предимства хранене предварително загрята намокрена газ ниско и противоречива. В дългосрочен лапароскопска хирургия с пневмоперитонеум е необходимо да се прилага с периодично пневматична компресия на долните крайници, за да се намали риска от дълбока венозна тромбоза.

Игли за продухване

Повечето инсуфлация игли се основават на иглата Veress, която има тъп затварящия механизъм подвижен с пружина, подвижен остър връх на иглата, когато тя влиза в коремната кухина. Предимството на механизъм пружина, че веднага след влизане в перитонеалната кухина позволява да се осигури рязко игла връх. Голямото предимство на игли за еднократна употреба е винаги остър връх, чрез които операторът прилага стандартна сила при поставянето на иглата. Veress игла монтаж техника включва повдигане на предната коремна стена чрез Tsapok бельо и вмъкване на иглата в коремната кухина с отмерена сила приложение.

Въпреки че проучванията показват, че прилагането и отворен и затворен метод е придружено от същия брой усложнения, тези видове усложнения варират значително. Например, по време на техниката Hasson отбележи чревно увреждане, и увреждане на големите кръвоносни съдове величина.

Най-опасно за живота и фатални усложнения на лапароскопска хирургия е резултат от неправилно поставяне на иглата или първата троакар Veress, в резултат на въздушна емболия и увреждане на големи кръвоносни съдове, които не могат да бъдат предотвратени веднага.

Експерти на Европейската асоциация по ендоскопска хирургия, на базата на научни изследвания литература (Medline, EMBASE, Cochrane), формулират клинични насоки, които се оценяват във връзка с доказателствената източници. Наличните данни относно прилагането на закрито (Veress игла) и отворете техник достъп до коремната кухина не е възможно да се установи ясно предимство на определен метод.

троакари

Троакари се използват за въвеждане на инструменти и лапароскоп. Освободен като единични троакари и многократна употреба. Особено внимание се обръща на тяхната безопасност, така че най-много за еднократна троакари имат капаци за безопасност или съвети с прибиране. Тези устройства за безопасност намаляват броя на усложнения, свързани с въвеждането на троакари, но не са в състояние да се елиминира напълно катастрофалните усложнения. Троакари без лопатки се състои от прозрачен върха обтуратор, в която оптиката. Върхът на оптичен троакар позволява да се видят отделните слоеве на тъканта по време на вкарването на троакара.

Вторичните троакарите (всички с изключение на лапароскоп троакарния) е почти винаги могат да се инсталират без усложнения, като тази манипулация се извършва под прякото лапароскопски контрол. За да се избегне увреждане на повърхностни вени може да се приложи допълнително полупрозрачност коремната стена. Необходимост от прилагане на прекомерна сила с въвеждането на троакар показва, че сте избрали грешен техника. По-сложно администрация трябва да се провери адекватността на дължината на разрез на кожата или провери дали вкарва изцяло обтуратор (сонда) в корпуса на троакар (така, че рязкото върхът е напълно извън). Монтаж вторични троакари използват така наречената техника. Тази техника се състои от въвеждане на троакара под визуален контрол под ъгъл от 90 ° до коремната стена. В троакар е напреднала толкова дълго, тъй като не избие перфорира перитонеума. След това рамото се понижава с троакара за пункции, така че върхът на троакара за пункции е издигната, и корпусът се движи успоредно на посоката на перитонеална повърхност на коремната стена. Прилагането на тази техника намалява увреждането на коремната кухина и ретроперитонеална пространство.

Оптимално пространственото положение на троакари е важно за успеха на лапароскопска хирургия. Те трябва да са на разстояние от 7-10 см един от друг (на разстояние или ширина на дланта). Троакари необходимо да има триъгълна форма, на върха отнася до целевата organu-. Това позволява на хирурга да работи с двете си ръце, по протежение на оста на лапароскопията. Необходимо е да се избегнат подобни троакари място, на което асистенти хирургът и ще бъдат принудени да работят срещу лапароскоп зрителната ос. Използване на 2-5-мм троакари вместо 5-10 mm значително подобрява козметични резултати и намалява постоперативна болка.

Напояване и аспирация

Широка гама от системи за напояване - от ръчна помпа за системите, предоставящи висока интензивност на напояване и аспирация. за висока мощност на засмукване устройство се използва в сложни лапароскопски процедури, когато бързото отстраняване на кръвта, което усложнява хирургическата полска инспекция. Скоростта на потока на течността зависи от няколко фактора: налягането на течност контейнери, тръби и устройство за съпротивление на диаметъра на иригационните и аспирационни. При използване на висока мощност устройства за напояване и аспирация трябва да vysokoprovoditelny инсуфлатор (15-20 мл / мин), тъй като налягането на засмукване е бърза загуба на пневмоперитонеум.

Някои устройства са оборудвани с течен нагревател за поддържане на телесната температура на пациента. Други нововъведения в устройството за аспирационни устройства е възможността за въвеждане на напояване порт чрез инструменти като Coalescent, скоби и ножици. Това е важно, защото ви позволява бързо да се спре кървенето по време на лапароскопска хирургия. Малко количество кръв в перитонеалната кухина може да поеме значителна част от светлината, нарушаване видимост. Кръв също го прави трудно да се направи разграничение тъкани. Авторите прилагат на 8000 единици хепарин във всеки контейнер за напояване, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци. Освен това, промяната в позицията на операционната маса позволява да се събират и оценяват натрупаните флуидите промивките за продължаване на кървене.

В апарата «Ligasure» (Valleylab, Boudler, CO), комбинация от електротермични енергия гъста и натиск, които могат надеждно да коагулира съдове до 7 мм диаметър. Устройството позволява да се постигне хемостаза без дисекция на кръвоносните съдове. Показано е, че хемостатичното ефикасност се запазва, дори когато са подложени на съда под налягане до 900 мм живачен стълб Апаратура «Ligasure» се характеризира с топлинна енергия разпространение на 1-2 мм и по този начин е в безопасност характеристики коагулационни за използване в лапароскопска хирургия.

хармоничен скалпел

Принципът на работа на хармоничен скалпел (Harmonic скалпел, Ethicon Ендо-хирургия, Синсинати, Охайо), базирани на използването на ултразвук за разграждането на протеина и образуването на съсирек, който уплътнявам на малките кръвоносни съдове. Инструмент челюсти вибрира с честота от 55 500 Hz, генериране на температура от около 50-100 ° С Ултразвуковият скалпела безопасно коагулира съдове в диаметър и 3 мм. челюсти за инструменти не провежда електричество, така че дисперсията на коагулация на енергия и съответно риска от увреждане на околните структури са минимални.

интраоперативен ултразвук

С подобряването на лапароскопските ултразвукови сензори, много често се срещат в операционните зали. В момента, интраоперативна ехография се използва за изучаване на черния дроб и панкреаса. Лапароскопска ултразвук се използва за усъвършенстване на жлъчно-чернодробна анатомията време холецистектомия, той е особено полезен за идентифициране на чернодробно-жлъчни, панкреаса и гастроезофагиален образувания.