Лапароскопска хирургия на панкреаса

Лапароскопска хирургия на панкреаса първоначално използва само за диагностични цели - за спиране панкреатичен рак или задържане палиативно операции в неизползваеми рак. През последните 10 години, използването на лапароскопия при заболявания на панкреаса се разшири до некректомия в некротизиращ панкреатит, рак на панкреаса дренаж pseudocyst и резекция на панкреаса. Като цяло, предимствата на минимално инвазивна хирургия включват намаляване на следоперативния интензитета на болката и тежестта на чревна пареза, по-кратък период на хоспитализация и по-бързо възстановяване след операция. Всичко това се обяснява с факта, че лапароскопия, за да се избегне извършването на голям коремен разрез и значително манипулация на коремната кухина за хирургически подход, което е характерно за отворена операция. Освен това, лапароскопия дава отлична анатомична картина, че е от първостепенно значение в панкреаса операция заради големите съдове в панкреаса хирургия и ретроперитонеален площ населено място. Тази глава се фокусира върху предоперативен преглед, индикации за операция и хирургичната техника на дисталния панкреактомия с опазване и съхраняване без далак. Освен това, дискусията се занимава с операциите и pankreatikoduodenektomii pseudocyst.

Лапароскопска панкреаса резекция на злокачествени тумори на панкреаса

Най-често (>70% от случаите) изпълнява лапароскопска резекция на доброкачествени тумори на панкреаса (цистаденом) и локализирани невроендокринни тумори като инсулином. Като цяло, рак на панкреаса са противопоказани за лапароскопска хирургия. Въпреки това, има доказателства за това, че лапароскопската резекция на злокачествени тумори на панкреаса може да се извърши безопасно, в съответствие с принципите на рак и по-важното, без да засягат неблагоприятно цялостната прогноза. Недостатъците на тези изследвания се намери малък брой пациенти и кратко проследяване (<5 лет). Для того чтобы подтвердить эти данные, необходимо проведе­ние дальнейших исследований, а до тех пор лапароско­пическая резекция при установленном диагнозе рака поджелудочной железы должна проводиться только в условиях клинического исследования. Повсеместно встречаются ситуации, когда оказывается, что опухоль поджелудочной железы, которая считалась доброка­чественной в результате предоперационной диагно­стики, на самом деле имеет злокачественную природу при окончательном гистологическом исследовании. К таким случаям надо подходить индивидуально, имея в виду следующие данные:

Видео: Оперативно лечение на рак на панкреаса. Robotoassistirovannaya и лапароскопска хирургия

• в присъствието или отсъствието на рак в резекция региона;
• дали дължина повторно резекция, в случай на необходимост, отговарят на изискванията на рак;
• наличност и ефективност на допълнителни терапии;
• свързаното заболяване в пациент.

предоперативна диагноза

Един пациент с образуване киста или панкреас, който може да се наложи хирургическа операция трябва да се извърши:

• съответстващ визуални методи за проверка за определяне анатомия;
• може би биохимични изследвания, ако признаци и симптоми показват възможността за откриване на хормонално активен тумор. Първият тест, който се препоръчва да прекарат авторите - КТ на протокола на панкреаса с 3-4-милиметрови разрези през панкреаса да ръководи хирургичното подход. Ако съмнителен характер на образуването на злокачествени или анатомични канали да бъдат определени може да се прилага с ендоскопски ултразвук или биопсия с не и / или ретроградна holangiopan- kreatografiya четка с или без биопсия. Определяне на биохимичните маркери селективно осъществява на основата на знак пациент или симптом, който може да бъде характеристика на хормонално-активни невроендокринни тумори, като почти всички от тези пациенти имат симптоми на заболяването. Например, инсулинома - най-често невроендокринен тумор на панкреаса. Пациенти с инсулином класическата триада на симптомите на Whipple: хипогликемия, кръвната захар по-малко от 50 мг / дл и облекчаване на симптомите при определяне на глюкоза. Инсулинома равномерно разпределени в панкреаса, и тези, които се намират в части на тялото или опашката подходящ за дисталния панкреатектомия. За точна диагноза и локализация на образование може да се наложи извършването на допълнителни тестове или провокативни изследвания локализиране (селективна ангиография).

Лапароскопска дистална панкреактомия

Показания и противопоказания

Показания за лапароскопска дисталния панкреатектомия съответстват на тези на отворена операция, с изключение на лапароскопска подход понастоящем се използва само в предполагаемо доброкачествена патологията. С този достъп може да бъде резекция на тумора и pseudocyst намира в тялото на панкреаса и опашката.

Абсолютни противопоказания, специфични за лапароскопска дисталния панкреатектомия, панкреатични тумори се определят като злокачествен преди операцията и неопитността на хирурга в държи отворени операции на панкреаса или комплекс лапароскопска хирургия.

ЗАПАЗЕТЕ ДАЛАКА

Има три основни варианта на дисталния панкреактомия:

• премахване на далака една единица;
• запазване на далака и далак съдове;
• преминаване далачни съдове близкия до патологична образуването на линията на пресичане жлеза и след това обратно към selezenki- порта площ докато далак жизнеспособност се поддържа от обезпечение поток. Основанието е запазване имунитета на запазване далак срещу микроорганизми, имащи капсула (Haemophilus, Neisseria, Streptococcus). Хирурзите обикновено не запазват далака, оправдават факта, че, въпреки че някои изследвания и да се покаже, че запазването на далака води до намаляване на периоперативна заболеваемост и смъртност (особено инфекциозни усложнения), има проучвания, които не намират разлика. В допълнение, поддържане на слезка съдове усложнява и без това трудно лапароскопска хирургия. Опазване на далака само с обезпечение обращение (т.е. късите стомашни съдове и малки плавателни съдове, преминаващи в слезката сухожилие) ви позволява да запишете на далака, намаляване на сложността, която добавя опит да се запазят слезка съдове. Този подход е по-лесно и изисква по-малко време, отколкото се опитва да запази слезката артерия и вена, тъй като те не се нуждаят от щателно и внимателно мобилизация на слезка съдове, лигиране на малките клонове на по време на дисекция. Въпреки това, такъв достъп е свързано с по-висок риск слезката на миокарда в сравнение с артериите съхранение и вени. За щастие, повечето от тях са асимптоматични миокардна некроза и решава с течение на времето, както е описано в литературата, посветена на емболизация на артерия травма на слезката. Според някои от тези серии, сърдечни пристъпи, които са възникнали по време на емболизация на слезката артерия, обикновено имат множество малки, периферни и резорбират с течение на времето. Освен това, далака има капацитет да се регенерират, както е показано в публикуваните данни за детската хирургия посветена частичен спленектомия.

Авторите препоръчват запазване на далака с пресичащи слезка съдове, когато това е технически възможно да се намалят случаите на следоперативни усложнения. Ако туморът или панкреаса pseudocyst е тясно прикрепени към далака, запазването на далака може да не е възможно във връзка с спазването на принципите на рак, или за технически причини, съответно. Портална хипертония - друг относително противопоказание за запазване далачни кораби поради риска от тежко кървене. Запазване на технологията на далака, което е описано подробно тук, може да намали времето на операция с минимална загуба на кръв и смъртността в резултат.

Следоперативният грижи

А Foley катетър и сонда nazotastralny отстранява веднага след операцията. Пациентите имат право да вземат течна храна на следващия ден след интервенцията, а след това разширяване на диета от поносимостта. При преминаване на пациента на нормален хранителен режим се определи нивото на амилазата в течността на Блейк дренаж. Ако повишено ниво на амилаза, дренаж не е отстранена, докато първият пациент посети клиниката 1-2 седмици след операцията. По това време podschityvat количество секрет от дренаж, и ако това е минимално (<30 мл за 24 ч), дренаж удаляют. Необходимо отметить, что большин­ство хирургов обычно считают панкреатическим сви­щом ситуацию, когда уровень амилазы в жидкости из дренажа в 3 или более раз превышает сывороточный уровень амилазы на 5-й день после операции.

РЕЗУЛТАТИ

Панкреатична хирургия не е широко достъпна, и по този начин, контролирани проучвания при провеждане на достатъчен брой участници, сравняващи лапароскопски и отворен достъп не е възможно. голям брой ретроспективни проучвания са проведени, за да отрази индивидуалните опит центрове, провеждащи лапароскопска панкреактомия, но те се характеризират с малък брой пациенти и не са проспективно рандомизирано и. Почти всички проучвания показват, че лапароскопска резекция може да се извърши с ниско периоперативна смъртност (<1%), небольшим количеством осложнений, соответствующим открытым операциям, и, возможно, со снижением продолжитель­ности госпитализации. В самом крупном Европейском исследовании, проведенном Marbut et al., описаны исходы у 127 пациентов, которые подверглись лапаро­скопической хирургии поджеледочной железы в 25 цен­трах за период с 1995 по 2002 г. Около 75% из них была проведена дистальная панкреатэктомия (у более чем ²/₃ пациенти - с опазване на далака). Втората операция е разпространението енуклеация (17%). Общо процент на реализация е 14% (т = 17) превръщане на 6 пациенти се провежда за образуването на големи размери и дори в 11 - поради трудности при създаването на достъп или дисекция, кървене и присъствието на положителни хирургични граници. Периоперативна смъртност е 0%, и честотата на усложнения след дисталния панкреатектомия с спленектомия и без това - 27 и 36%, съответно. Общата честота на панкреаса фистула е в рамките на 17%, панкреас кръстосани с ендоскопския линеен защипващ инструмент в 90% от случаите, и селективно затваряне на канал се извършва в 24% от случаите. Тези резултати са сходни с тези на много по-малки серии от изследвания. За улеснение на оценка са били изключени от броя на изследването пациента по-малко от 10. Продължителността на работа средно 200 мин и обменния курс - От 0 до 16%, а повечето изследвания тя варира 11-16%. Средна продължителност хоспитализация варира от 4 до 7 дни, с периоперативни усложнения и смъртност, съответно, 17-42 и 0%. Честота на панкреаса фистула / фистула варира от 4 до 50%. Тези резултати са сравними с анализа на данните от една голяма отворена дисталния панкреатектомия публикувани Lillemoe и др ..

Видео: лапароскопия при заболявания на панкреаса

Усложнения, свързани с панкреаса

В голяма мултицентрово европейско проучване, общият брой на усложнения от лапароскопска хирургия на панкреаса е 31%. Усложнения, свързани с панкреаса, са най-често срещаните. Често усложнение счита изтичане на панкреатичната секреция и образуването на ивици след операции на панкреаса, и тяхната честота варира в литературата (от 0 до 50%) със средна честота от 13% при фистула отворен дисталния панкреатектомия на (3,5-26%). В най-голямото проучване, включващо 235 пациенти, която се проведе в Johns Hopkins институт честота фистула 5%, след като беше отбелязано отворен дисталния панкреактомия. Според проучването, фистулата номер след лапароскопските дистални данни панкреактомия съответства отворена операция. В един от най-големите проучвания едноцентрово проведени парк и Heniford, честотата на панкреаса фистула след лапароскопска дисталния панкреатектомия е 4%. Фистулата се наблюдава при 1 пациент от 25 и проявяващо pseudocyst, което изисква перкутанна дренаж. Според многоцентрово изследване, проведено Mabrut и сътр., Честотата на клинично проявена фистула е 17%. Тя беше публикувана няколко изследвания, които анализират методи, които намаляват честотата на фистули. Ето някои техники, които сега се използват, за да се намалят случаите на фистула в различни центрове.

Други лапароскопска хирургия на панкреаса

Лапароскопска подход с pseudocyst първия описан Frantzides и сътр. през 1994 г. От тогава, достъпът придоби по-голяма популярност с развитието на лапароскопска хирургия и се превърна в алтернатива на перкутанна дренаж, който има висок процент на рецидив. Панкреаса дренаж pseudocyst е хирургически в присъствието или отсъствието на симптоми на спонтанна резорбция след 6 седмици на наблюдение. Перкутанна дренаж за предпочитане, ако общото състояние на пациента не позволява хирургическа операция или в случай на pseudocyst инфекция. Pseudocyst които стърчат приоритетно по посока на задната стена на стомаха, може да се управлява с помощта transgastralnogo лапароскопска достъп, и други, се простира надолу или предно-странична посока, лапароскопска tsistoeyunostomii субект. За да се намали броят на разрези в стомаха, когато дренаж transgastralnogo можете да използвате ендоскоп и комбиниране ендолуминален лапароскопска операция. Въпреки това, когато се използва ендоскоп изображения възможно дезориентация. Противопоказания за лапароскопска дренаж pseudocyst или многокамерен служи тяхното присъствие в лумена на голям брой кисти припадъци, които могат да се определят от предоперативно визуализация. Такива структури са по-склонни да се злокачествен характер и лапароскопска намеса в този случай е по-сложно.

Лапароскопска енуклеация използва за доброкачествени тумори на панкреаса, които могат да извършват при резекция малък обем от pankreatikoduodenektomiya или дисталния панкреатектомия. Размерът на тумора в същото време не трябва да превишава 2 cm и той трябва да бъде на повърхността. Противопоказание се счита за пряка връзка с панкреаса канал тумора или неговата близка до тръбата на висок риск от изтичане на панкреатичната секреция. Вземете размер на решение може да резекция, лапароскопска прилагане ултразвуков сензор, с които е възможно:

• оцени признаци на тумора, което води до съмнение за злокачествено заболяване (например, образуване на размита ръб);
• оценка на неговото местоположение по отношение на панкреаса канал.

енуклеация техника се състои в откриване на предната фасция лющене и панкреаса тумори чрез ултразвукова дисекция или електрокаутеризация. Хемостаза се извършва чрез изрязване и лигиране. Всички проучвания, публикувани до момента, отразяват опита на лапароскопска енуклеация в 2-6 пациенти. Shepperd и Hunter преглед пет публикации, в които степента на превръщане, определени в 18% (от 0 до 25%) и фистули честота - 28% (от 0 до 40%) случаи.

Лапароскопска pankreatikoduodenektomiyu описан за първи път от Gagner и пищност през 1994 г., а въвеждането му в клиничната практика е ограничена, тъй като тази процедура не е имал никакви предимства пред отворената операция, която изисква много по-дълго време, дори в ръцете на опитен хирург. По-голямата част от научните изследвания се основава на ограничен извадка от пациенти, както и най-големите серии са изследвания, публикувани Dulucq и Huscher и др., Които са съобщили, лапароскопска pankreatikoduodenektomii в 25 и 33 пациенти, съответно. Въпреки че резултатите от тези изследвания са в съответствие с отворен поредицата, доказаните ползи са установени. В момента, в единодушното мнение на панкреаса хирургия, повечето пациенти с главата на панкреаса патология минимално инвазивна достъпа няма предимство по две причини. Първо, голям коремен разрез, който е необходим за отворена хирургия - това е само минимална част от оперативната стрес. В същото време, основните компоненти на оперативната стрес - инвариант traabdominalnaya обширна дисекция и сложна реконструкция на храносмилателния тракт - не намаляват в резултат на използването на минимално инвазивна лапароскопска операция. На второ място, рискът от нарушаване на нормите на рак е висока, както и ползата от лапароскопска хирургия (т.е. по-кратък болничен престой, намалена интензивност постоперативна болка, и т.н.), в най-добрия, минимален. За разлика от лапароскопска pankreatikoduodenektomii, резултати от лапароскопска дисталния панкреактомия, енуклеация и операции на панкреаса отводнителни предполагат, че пациентът ще се възползват от използването на минимално инвазивна достъп, който, за разлика от отворите хирургия, се характеризира с намаляване на интензивността на постоперативна болка и по-бързо възстановяване без никакви допълнителни усложнения ,