Лапароскопска колектомиите

Видео: Лапароскопска Право Hemicolectomy за рака / Лапароскопски десностранна hemicolectomy

Появата и бързото приемане лапароскопска холецистектомия в края на 1980-те години. Това е началото на нова ера в коремната хирургия и вдъхновени хирурзи да въведе техники laparoskopcheskih при колоректален хирургия. Въпреки лапароскопска хирургия бързо и успешно започна да се прилага при много заболявания на коремната кухина, лапароскопска хирургия на дебелото черво се развива бавно, най-вече поради неговата сложност, необходимостта да се спазват принципите на онкологичната и няма достатъчно доказателства за нейните предимства пред отворената операции. В началните етапи на индикациите за лапароскопска колектомиите сервира доброкачествено заболяване, като болест на Крон и дивертикулит. Както се натрупа опит в лапароскопия започва да се използва при заболявания на всички части на дебелото черво и ректума, включително злокачествени тумори. На първо място, отговорите на въпроси за резултатите от рак на такива процеси, като отстраняването на локорегионалните процент рецидив на тумора на тумора и далечна оцеляване бяха дадени след бъдещи рандомизирани контролирани проучвания, които показват, еквивалентността на лапароскопска и отворена операция. В допълнение, минимално инвазивна хирургия на дебелото черво имаше голям брой краткосрочни предимства: по-бързо възстановяване, по-малко болка, по-кратко време хоспитализация и по-добри козметични резултати. Напоследък са разработени нови инструменти и техники, които ще направят тези операции по-безопасно и по-лесно да се извърши за общите хирурзи. Няма съмнение, че минимално инвазивна хирургия на дебелото твърдо установени в клиничната практика.

Анатомия

За лапароскопска резекция на много аспекти на анатомията на дебелото черво са важни. Colon включва интра- и ретроперитонеален отдели. Илиачната, половите жлези, съдове и десен уретер особено близко разположени до илеоцекалната област. Повечето от дясната половина на дебелото черво е ретроперитонеален, възходящото дебело черво достига черния дроб, е в непосредствена близост до жлъчния мехур, дванадесетопръстника, панкреаса и потенциално - към общия жлъчен канал. Напречният дебелото черво се намира в тялото на панкреаса и е прикрепена към стомаха през стомашната лигамент. Низходящо дебелото черво започва от левия прегъването на дебелото черво (флексура на далака) и се простира ретроперитонеална до влизането сигмоидна дебелото черво разположен интраперитонеално. Особено внимание следва да се обърне на дясно уретера, половите жлези, съдове, илиачните съдове, които се движат в ямката илиачната. Симпатични нерви се движат по аортата и лъжата зад долната мезентериална артерия. Симпатичен нерв магистрални клонове директно над сакралната нос, разделянето им на левия и десния подчревния нерви. Тези нерви трябва да се избягват, както и да ги предпазват по време на дисекцията на левите раздели на колона и ректума на.

Повечето от дясната половина на дебелото черво доставките на кръв илиачната артерия на дебелото черво. Точно колики артерия обикновено разклонен от ileo-дебелото артерия и доставя отделя дясната колона на чернодробна прегъването. Средна колики артерия доставя кръв от чернодробна дебелото черво на слезката прегъването. Артериална клони, местоположението му могат да бъдат различни. Inferior мезентериалните артерии доставките на кръв към слизащия от сигмоида и средата на колона. Всички основни дебелото артерия свързани един с друг в периферните клонове на мезентериума, образувайки богата анастомозна мрежа.

Венозна и артериална съдове, кръв от възходяща и напречната дебелото черво се влива в мезентериална вена, а от низходящ и сигмоида на - най-вече в долната мезентериална вена. Подобно лимфните дебелото черво придружава големите артерии. съдове лимфната започват епи дебелото лимфни възли, разположени далеч от чревната стена. Лимфните възли на второ ниво, paraobodochnye разположени в мезентериума по артериалните клоните. Лимфните възли се намират в третото ниво в основата на мезентериума на дебелото черво в близост до долната или горната мезентериална артерия. последните (терминал) единици в основните дебелото анастомози с кръвоносни съдове са пара-аортна лимфните съдове.

Инструменти за лапароскопска колектомиите

Разработване на нови технологии значително допринесе за развитието и приемането на лапароскопска колектомиите след публикуването на предишното издание на този атлас. Подобренията са настъпили в много аспекти. Това намалява необходимостта от инсталиране на голям 10- и 12-мм порт. По отношение на възможности за видео, в момента има модерни 5-мм 30-градусови лапароскопи с висока резолюция, които са се увеличили възможността за хирургът увеличите гъвкавостта и пристанищата да работи в няколко квадранта на корема с по-голяма ефективност. В момента, поради 5 mm лапароскоп да видите анатомията и патологията на коремната кухина на множество ъгли, тъй като тя може да бъде вкарана през всеки от портовете. Използването на 5 мм пристанища намалява травма на коремната стена и елиминира нуждата за наслагване фасциално шевове на тези съкращения. Големият пробив е въвеждането на енергийни източници, което прави ненужно обичайните в такива случаи, използването на пистолети за лигиране на големи кръвоносни съдове. Тези нови източници на енергия дават възможност за безкръвна дисекция и дисекция на мезентериума в 5-мм пристанища. Високата честота ултразвукова скалпела превръща висока честота ултразвукова вълна в механична вибрация ножична нож. В момента на пазара има три модела: «Harmonic Скалпел / UltraCision» {Ethicon Endosurgery, Синсинати, Охайо), «AutoSonix» (US Surgical Norwalk, CT) и «SonoSurg» (Olympus хирургически, Orangenburg, Ню Йорк). Всеки един от тези инструменти може да се вмъкне през стандартна 5-мм порт и използва за безопасно дисекция на плавателни съдове с диаметър до 5 мм. В сравнение с традиционните инструменти, ултразвукови скалпели много по-безопасно и може да намали продължителността на операцията. Алтернативно, създаден контролира от компютър биполярно коагулатор «LigaSure» (Valleylab, Boudler, CO), който се използва за свързване на тъкани комбинация на механично налягане, висок ток и ниско напрежение, механично острие добавя към това рязане. Този 5 mm универсален инструмент може да бъде дисектьор, и може да се използва за преминаване съдов диаметър 7 mm. Важно е, че атмосферния термично увреждане е ограничен до няколко милиметра, което прави манипулация по-сигурна и точна. Макар че тези нови технологии и по-традиционни инструменти, е доказано, че те намаляват оперативно време и загуба на кръв, която демонстрира тяхната рентабилност.

Лапароскопска колектомиите HAND Assisted

Друга важна новост в лапароскопска хирургия на дебелото черво е използването на ръчно Assisted. За да се улесни изпълнението на тези операции са създали нов, по-малки и по-ефективни устройства. Лапароскопия с помощта на употреба в коремната кухина на хирурга вмъква страна, която осигурява визуализация по отношение на поддържане пневмоперитонеум. Технология осигурява по-добра тактилна чувствителност и ръчно управление в минимално инвазивна хирургия. В момента са активно развиващите се техника на лапароскопска хирургия на дебелото черво с ръка подпомага. В по-ранните доклади бяха дава добри резултати в простото въвеждане на ръката през малък разрез, когато китката се използва за поддържане пневмоперитонеумът. В края на 1990-те години. Различни устройства са предназначени за ръчно Assisted. В момента на разположение за широка употреба две устройства: «GelPort» (Applied Medical, Ранчо Санта Маргарита, Калифорния) и «Lap Disc» (Ethicon Endosurgery, Norwalk, CT). Тези устройства поколение II са намотани контурно система, и служи като защита на раната, и самозалепващи покритие, което ни позволява да се прилагат в ръката на хирурга или лапароскопска порт. «GelPort» има уникална функция: тя позволява да се влиза през самозалепващи устройството в коремната кухина или инструментите на лапароскопските пристанища близо до ръката на хирурга.

В сравнение с отворена хирургия, лапароскопска хирургия на дебелото черво с ръка с помощта ви позволява да получите същите ползи като пълен лапароскопска колектомиите: по-кратък период на хоспитализация, намаляване на интензитета на болката и ускоряване на възстановяването на функцията на червата. Последните проучвания показват, че честотата на интраоперативни усложнения, дължина на период на възстановяване, онкологични резултати и разходите на лапароскопска хирургия на дебелото черво с ръка с помощта не се различава от други параметри напълно лапароскопска колектомия. Освен това, ръчна Assisted привържениците на смятат, че лапароскопска хирургия на дебелото черво с ръка подпомага в определени ситуации има няколко различни предимства в сравнение с напълно лапароскопска колектомия. Пациенти с наднормено тегло, големи тумори, тежко възпаление, които са в сравнение с kandiditami напълно лапароскопска колектомиите, могат да бъдат предложени като по-безопасна алтернатива лапароскопска с помощта на ръчен режим на работа. с ръчно асистирана хирургия при пациенти с висок риск изисква по-малко време и да имат по-нисък процент на реализация, за да отворите хирургия. Подобни предимства могат да бъдат получени при използване на ръчни техники Assisted в общия коремна колектомия и проктоколектомия. Друго предимство на ръка-Assisted се състои във факта, че за широката хирург извън Университетската болница, по-малко обучени лапароскопия, този метод може да бъде по-запознати и осъществимо. За по-малко опит операцията laparoskopistov с ръчно подпомага - полезна опция, която ви позволява да безопасно и ефективно провеждане на минимално ivazivnye операция на дебелото черво.

хирургични процедури

Лапароскопска десностранна hemicolectomy

Площта на пъпа, използвайки стандартен отворен технология набор троакар Hasson. Инсуфлация след това се извършва и камерата се прилага след създаването пневмоперитонеумът. Корема междинен одит за откриване на аномалии не диагностицирани преди операцията. След това, в зависимост от предпочитанията на хирурга, до четири допълнителни портове:

1) 5-mm порт в долния ляв квадрант;

2) 5-mm надпубисна порт;

3) 5-mm порт в долния десен квадрант;

4) по избор 5-мм порт в лявата страна на средната част на корема, за да съдейства за мобилизиране на чернодробна огъване. Хирургът използва пристанища в над пубиса, региона и надясно и наляво-ниски квадрант. Допълнителни портове използва първия помощник за прибиране. Полезно е да има 5-мм 30-градусова лапароскоп за оптимизиране на преглед и да даде хирургия гъвкавост. След дисекция перитонеума се извършва тъп и остър дисекция през аваскуларна слой, повдигане на дясната страна на дебелото черво и илеума медиално и образуване на тунел под илеума мезентериума и дясната половина на дебелото черво в аваскуларна част. След създаването на тунел под mesocolon стане видим дванадесетопръстника, нали уретер, половите жлези, съдове и Gerota престилка. Както можете да продължат дисекция cephalad, към основата на мезентериума на напречната дебелото черво и черния дроб прегъването, в очите на средната стена на влизане в дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Дисекция започне след Assistant ще осигури прибиране на илеоцекалната област в медиалния и черепната посока по протежение на основата на мезентериума на илеума. Перитонеума в основата на илеума мезентериума се раздели от сляпото черво до долния ръб на дванадесетопръстника с 5 мм ултразвукова скалпел или електротермично биполярно устройство.

На този етап, мезентериума гръбната дебелина, могат да бъдат идентифицирани podvzdoshno- дебелото артерия и вена, и проследяване на тези плавателни съдове на мястото им на произход. За да се образува "прозорец" от двете страни на съдовете, дисекцията започне на безопасно разстояние от мезентериална артерия и вена. За точно разграничаване на илиачна дебелото черво съдова краче на висококачествени мезентериалните съдове преди точката на пресичане, трябва да следват курса дистално, в посока на цекума. Съдовете едновременно лигират и се пресичат с ендоскопския съдова телбод или апарата за електротермични биполярно коагулация съд. След определяне на резекция на проксималната граница и пресече мезентериума на илеума, от краката на илиачна дебелото черво. Пределните дисекция съдове до края на илеума.

Дисекцията се продължава, докато paraobodochnogo канал от вентралната повърхност на основата на мезентериума на полето сърцето на дебелото черво, а след това - в средната посока, преди преминаването на пространство под перитонеума центъра колики съдове. Перитонеума се раздели с най-остри, мобилизират средата колики съдове от околните тъкани. Кръст съдовата краче, като се използва същият метод, както в пресечната podvzdoshno- дебелото кръвоносните съдове. След дисекция на перитонеума веднага напуснали съдове и mesocolon да пресичат напречно областта на дебелото черво. С кръстосани пределни съдове, както се изисква. Tissue свързване на по-голяма оментум на напречната дебелото черво, преминаване на границата в областта на отдалечения резекция на напречната дебелото черво до ръба.

Предна дясна на дебелото черво е напълно отделена от ретроперитонеални структури от медиалния тяга на дебелото черво от сляпото черво. Само трябва да премине през перитонеума страничен канал. След постигане на хемостаза чернодробна огъване за по-добро използване на електротермични биполярно устройство или ултразвуков скалпел. Дисекцията продължава до толкова дълго, колкото на дебелото черво ще бъдат мобилизирани от другата страна на дисталния резекция на границата. След пъпна разрез адекватно повишен (обикновено достатъчни 4 cm) и след това се разтоварва извън резекция на дебелото черво и се извършва с анастомоза по обичайния начин. При болестта на Crohn с лезии на илеоцекалната черво обикновено не е необходимо за резекция на полето отдел на дебелото черво. Предна дясна дебелото черво мобилизира достатъчно само да бъде в състояние да се премахне засегнати отдел. При болестта на Крон процепи за пристанищата и извличане на червата не може да се направи в областта на потенциал стомия елиминиране.

Право едностранно hemicolectomy с ръчно подпомага

Видео: десностранна hemicolectomy (лапароскопска десен hemicolectomy)

Пациентът се поставя на гръб, както е описано за конвенционален лапароскопска едностранно hemicolectomy. Бъфет, който се намира във високата-Trendelenburg позиция, завъртане на ляво. Хирургът стои отляво на пациента, от лявата страна на хирурга е в коремната кухина. Асистентът стои от лявата страна на пациента по-близо до края на главата на масата, и задържане на фотоапарата. Работна екип гледа монитора на правото на пациента.

Направете разрез по средната линия 6-7cm дължина, която започва и завършва над пъпа под него, коремната кухина се отваря с помощта на стандартни техники. Инсталирайте ръчно Assisted ( «CelPorU, приложна Медикал Ранчо Санта Маргарита, Калифорния) и да започне инсуфлация през троакар Hasson въведена през пристанището. След задаване на 5 mm 30 градуса лапароскоп и да провери коремната кухина за предварително неоткрити лезии. След инсталиране на два допълнителни портове: 1) 5-мм порт рамките на процеса на формата на меч и 2) 5-мм порт в лявата страна на средната част на корема, малко над пъпа. Лапароскоп и тръби за инсуфлация след това се прегрупира в podmechevidny порт. Хирургът влиза в перитонеалната кухина през лявата ръка «GelPort» и дисектор или електротермични биполярно коагулатор ( «LigaSure», Valleylab, Boudler, CO) - пристанище, разположено в средната част на корема в ляво. Ако е необходимо, в хода на операцията може да бъде заменен в този порт на endostepler дисектор.

Дисекция започва с вдигане на ръка чернодробна прегъването и създаването на "прозорец" в опаковка чантата над опаковката. Чернодробна огъване на дебелото черво и след това напълно мобилизирани, излагане на фасция Gerota и дванадесетопръстника. Опорак правилните отдели на дебелото черво, мобилизирани от ретроперитонеума до средната линия. Хирургът след това е на ръка мезентериума на илеума и дисекция на перитонеума от долния десен квадрант до дванадесетопръстника.

Напречно на дебелото черво grasperom вземете и лифт образуват "прозорец" в мезентериума. Мезентериума вземе лявата правилната посока (която може да съдържа в средата колики артерии). Podvzdoshno- дебелото съдове преминават през endosteplera. Пробата се извлича чрез пристанището на ръчен Assisted. Всички останали препарат сменяем връзка с мезентериума и червата пресичат разделя при използване на стандартни техники. След завършване на червата на анастомоза се връща в перитонеалната кухина. Разрезът за шити на ръка Assisted устройството по обичайния начин.

Левостранен лапароскопска колектомиите

За работа в лявата част на сигмоидна дебелото черво на пациента се поставя в модифицирана позиция литотомия с опори «дон Allen» (Dan Allen Co., Bedford Heights, OH). Бедрата и коленете леко свити - така, че бедрата са почти успоредни на пода. Пациентът се завърта надясно и се поставя в позиция Trendelenburg. За мобилизиране на флексура на далака се използва обратно Trendelenburg позиция. Първоначално, хирургът, а вторият помощник (с камера) са на правилното отношение към пациента, а първият помощник е от лявата страна. По време на мобилизирането на слезката огъване хирургът може да устои между краката на пациента и двамата асистенти са в дясно. Показване точка на въвеждане на троакари: 1) 10 мм пъпна troakar- 2) два порта в страничната част на дясната коремна стена, един от kotroye - 12 mm - за въвеждане на защипващ инструмент в пресечната точка на дисталния колон kishki- 3) един или два 5- мм порт в коремната стена и се оставя за прибиране мобилизация слезката огъване (от: Milsom и Bohm).

След откриване на точката на произход на долната мезентериална артерия горе перитонеума се дисекция съдова стъбълце и да я остави, към долната мезентериална вена, която обикновено преминава до възходящ клон на лявата артерия на дебелото черво. Странично на долната мезентериална артерия образуват "прозорец" в перитонеума. Inferior мезентериална артерия се пресича от съдов телбод устройство или «LigaSure», за да избегнете повреда на уретера. Оставете пъна с дължината стъбълце от около 1-1,5 см, в случай на нужда да се наложи допълнително лигатура. Лесно опашната и медиална прибиране със скоба и меко покритие Babcock помага дисекция на страничните връзки на лявата половина на дебелото черво. На следващо място, вниманието е фокусирано върху мезентериума на резекция на дебелото черво или проксималната сигмоидно граница. Прилагането на принципа на триъгълника, мезентериума на дебелото черво пресече до областта на дебелото черво. Плавателните съдове, третирани с ултразвукови ножици или електротермично биполярно устройство. Дисекция започва с прибиране на мезентериума на сигмоидния колон в странична и черепната посока, която осигурява първото помощник с две меки челюсти. Перитонеума намали чрез непосредствено вдясно от мезентериална артерия на нивото на сакралната нос. Разрезът продължава cranially към точката на произход на долната мезентериална артерия. За да се компенсира по-ниските мезентериални съдове коремно и идентификация напусна уретерите и половите жлези, съдове, които остават след себе си, с помощта на тъп и остър дисекция чрез. Дисекцията се продължава от центъра към периферията в слой между mesocolon и ретроперитонеума. След мобилизиране на слезката огъване. Помощник осигурява тяга към опашната посока на използване на инструменти, въведени чрез десния пристанища. Ако е необходимо, хирургът стои между краката и писти на пациента през пристанищата над пубиса и в долния ляв квадрант. За дисекция на низходящ дебелото черво на фасцията Gerota използване ултразвукови ножици или електротермично биполярно устройство. Layer дисекция намира в близост до дебелото черво, както и хирургът трябва да продължи дисекция медиално.

Продължавайки опашната и междинен прибиране на дебелото черво, дисекция тъканта свързване на дебелото черво от страничната страна. слезката огъване участък Внимателно отделяне на по-голяма оментум от дебелото черво, за да се осигури достатъчна мобилизация на огъване. След като влезе в зрителното поле на слезката прегъването на дебелото черво и напречната хирург на може да предпочете да работи на пристанища в лявата горна и долна квадранта. Дисекция е необходимо да се продължи на дясно, така че низходящ дебелото черво може да достигне до тазовата кухина. В допълнение, за да се разшири низходящ дебелото черво на дисталната част на напречната дебелото черво, може да се използва на пресичане на низши мезентериалните вени по дванадесетопръстника в дъното на панкреаса. Можете да използвате ендоскопска съдова телбод или електротермични биполярно устройство.

Сега се мобилизират ректума, доколкото е възможно към долната част на таза, тъй като мобилизацията в задната посока веднага под собственото си престилка опорак на ректума. Така че маневрира за защита на симпатичните нервните стволове. Ако мобилизацията се извършва по подходящ легло, кървене не трябва да бъде. Предна дисекция се извършва до ниво под предните джобове на перитонеума, колкото е необходимо.

След mezorektum отделя от ректума чрез дисекция през и elektrodissektsii. Mezorektum съдържа само две големи съдове (горната част на хемороиди), които изискват специално внимание. Тези съдове преминават през гърба и медиална mezorektum. Те могат да се пресече с ендоскопска телбод или електротермични биполярно устройство. За образуване на колоректален анастомоза се използват стандартни техники с двойна редица от скоби. Babcock стяга централния прът глава е поставена в централна стойка защипващ въведена трансанален. след телбод е затворен и зашит съгласно стандартна процедура. тазовата кухина е запълнена с физиологичен разтвор през ректума използване ректоскоп въздух се въвежда за да се гарантира херметичността на анастомоза. Алтернативно (ако черво е достатъчно мобилизира интракорпорална) препарат може да бъде изход без напълно преминаване интракорпорална дисталния край на червата и след резекция и анастомоза се извършва чрез стандартни методи.

След освобождаването от мезентериалните дисталните ректума резекция линии се пресичат с гъвкав ендоскопски телбод на достатъчно разстояние от частта на отработени газове. После съответно разширяване на секция за пристанището в пъпа или долната част на корема (обикновено са достатъчни 4 см) настроите устройството за защита на раната. Получаването и мобилизира проксималния дебелото черво след изтеглени от коремната кухина на външната страна, и проксималната част на червата се пресичат. След прекъсване на множество скоби в проксималната част на червото се прилага чантата шев. Освен това, лумена прилага кръгла глава 31- или 28 мм щапелна и го фиксира. След това се върне червата на коремната кухина, и устройство за защита на раната се определя по такъв начин, че да направи въздух раната. След това отново провеждане инсуфлационната и въведена в ануса на кръгла телбод. Устройството се превръща в отворено състояние, тя преминава през ръба на линията на линейни телбод скоби или в непосредствена близост до него. За да дръпне върха в коремната кухина използване Grasper.

Левостранен hemicolectomy с ръчно подпомага

Пациентът се поставя в легнало положение или модифициран литотомия позиция, както е описано по-горе за конвенционален лапароскопска левостранна hemicolectomy. В таблицата, която е в ниска позиция Тренделенбург, завъртане надясно. Хирургът стои на правилното отношение към пациента, лявата му ръка е в коремната кухина. Асистент (към камерата) е по-малък на хирурга, на правилното отношение към пациента или между краката на пациента. Бригадата гледа монитора към лявата спрямо пациента.

Направете разрез по средната линия 6-7 см дължина, която започва и завършва над пъпа под него, коремната кухина се отваря с помощта на стандартни техники. Инсталирайте ръководството Assisted ( «GelPort», приложна Medical, Ранчо Санта Маргарита, Калифорния) и да започне инсуфлационната през тъп троакар Hasson въведената през пристанището. След задаване на 5 mm 30 градуса лапароскоп и да провери коремната кухина за не по-рано идентифицирани аномалии. След това се определят две допълнителни портове: 1) 5-мм порт в подстомашна региона и 2) 5-мм порт в дясната страна на средната част на корема, точно под пъпа. Лапароскоп и тръби за инсуфлация след това се прегрупира в надпубисна порт. Хирургът влиза в перитонеалната кухина през лявата ръка «GelPort», а дисектор или електротермични биполярно коагулатор ( «LigaSure», Valleylab, Boudler, CO) - пристанище, разположено в долния десен квадрант на корема. Коагулатор в този порт може да бъде заменен endosteplerom, ако се изисква по време на операцията. За Assisted в мобилизирането на слезката прегъването в долния ляв квадрант, можете да инсталирате допълнителен 5 mm порт.

Дисекция започва с превземането на сигмоидното дебело черво и медиална сцепление. Мобилизиране на лявата половина на дебелото черво по подобие на неговата странична свързване към париетална перитонеума. Мезентериума на низходящ дебелото черво мобилизирани от фасцията на Gerota панкреас дъно. Да мобилизират слезката прегъването, рязане салник и влезе в торбата за опаковане. Ако пациентът е в големи или когато визуализацията е трудно, хирургът стои между краката на пациента и използва като работен пристанище в левия долен квадрант. Слезката огъване след мобилизира по долния ръб на панкреаса в основата на мезентериума на напречната дебелото черво.

Отново работа на полето спрямо пациента, сигмоидна дебелото черво се повдига приоритетно и странично да изложи долната мезентериална артерия. След дисекция перитонеума покриваща долната мезентериална артерия, последният се лигира проксимално или дистално към лявата колона артерия от endosteplera. може да бъде лигирана ниско мезентериална вена по долния ръб на панкреаса за допълнително мобилизиране на проксималната част на дебелото черво.

Както е описано по-горе, в лявата страна на лапароскопска колектомия сигмоидна дебелото черво спря от кухината на таза. Дисекция на перитонеума от двете страни на мезентериума на ректума. За списък на дисталната част на дебелото черво използване rotikulyarny endostepler. Проксималната част на дебелото черво да бъде отстранена се извежда към външната страна на коремната кухина, мобилизиране мезентериална завършен пресичат проксималния черво част. Инсталиране на главата на кръгъл защипващ инструмент и завърши интракорпорална анастомоза, както е описано по-горе. Изработено от плътността на анастомозата, за ръчно отваряне зашива С помощта на стандартни методи.

Перитонеума лапароскопска-перинеална ректума ekstripatsiya

Полагане на пациента, местоположението на хирургическия екип и точките на въвеждане съответстват на тези троакари за лапароскопска колектомия лявата ръка, разкритието от който е представен по-горе. Троакар в левия долен квадрант трябва да бъде инсталиран в областта на планираното оттегляне на стома. Преди започване на дисекцията на ректума видеомонитори смяна на колене на пациента.

Първоначално дисекция е различен от първите етапи на лапароскопска левостранен hemicolectomy. Долна мезентериална артерия с помощта на напречното телбод, дебелото мезентериална мобилизирани в посока от центъра към страничната повърхност дисекция. Също така, с помощта на линеен телбод кръст ляв Преден дебелото черво. Дисекция на ректума продължават надолу към тазовата кухина аваскуларна слой, който е извън своя фасция mezorektum.

Rectum напълно мобилизира за долната част на таза, от задната му повърхност. По време на разрязването на ректума на таза асистент кухина, която е към лявата спрямо пациента, със сила стяга наляво черво, правото и отпред. На този етап от работата е добра тяга играе ключова роля. За мобилизиране на предната повърхност със силата на асистент дърпа ректума надолу. Дисекция на правилното слой е практически безкръвна. Повечето пациенти не трябва да покриваме с телбод или кламери, тъй като хемороидалната съдове се движат по средата на мускулите на тазовото дъно, а не в страничното сухожилие.

Когато заболяването е доброкачествено характер дисекция се осъществява в близост до стената на ректума. В случаите на злокачествен тумор разрязване трябва да се извършва в предната част на фасцията Denonvile. В този случай, ясно визуализиране на простатата и семенните мехурчета. Топ дисекция е завършена, когато ректума мобилизира под върха на опашната кост отзад и странично. Предната част завършва дисекция непосредствено под нивото на семенните мехурчета при мъжете и далеч във вътрешността на рек преграда при жените.

За да се оцени дисекцията се извършва от по-горе, хирургът може да вмъкнете в ръкавица пръст в ануса (или влагалището при жените). След пълна мобилизация на ректума започне перинеална фаза на операцията. От коремната кухина и въглероден двуокис се извършва освобождаване чатала ексцизия на ректума и ануса чрез стандартни методи. След това през отвора в бъдещите колостомия прилага ендоскопски форцепс, че се възползва от дисталния край на низходящ дебелото черво и затягане на предната коремна стена. На следващо място, харчат колостомна. За да направите това, издърпайте троакар, разшири дупката с пръст в арматурното табло и издърпайте края на червата до нивото на кожата. За да се уверите, че низходящ дебелото черво не е усукан, той трябва да бъде проверен с помощта на лапароскоп. тазовата кухина след това се напояват с края на главата на таблицата се повдига. Тазът е настроен силикон дренаж. Crotch раната се зашива, колостомия образуван чрез стандартни методи.

Резултати от лапароскопска колектомиите

През последното десетилетие той демонстрира възможността за лапароскопска резекция на дебелото черво, ако тя се извършва от опитен хирург. Предимствата на минимално инвазивна резекция на дебелото черво са най-добрите козметични резултати, по-малко болка, по-бързо възстановяване на чревната перисталтика, за кратък период от хоспитализация и по-бързо връщане към нормалната активност. Поради съмнения за онкологичните резултати, които бяха на по-ранен етап на развитие на техники, повечето хирурзи съответно започват да придобиват опит в лапароскопската колектомиите с леки състояния. Въпреки това, резултатите от последните проспективни рандомизирани проучвания са показали, че онкологичните резултати лапароскопски резекции са еднакви с тези на извършване отворени резекции. Тези данни са от голямо значение и са отстранени някои от последните пречки за широко разпространени минимално инвазивни технологии ПРАВИТЕЛСТВЕНИ в лечението на заболявания на дебелото черво.

Като цяло, индикациите за лапароскопска хирургия за доброкачествени заболявания на дебелото черво не се различават от четене на традиционните операции. Лапароскопска резекция е показан за дивертикулит, възпалително заболяване на червата и пролапс на ректума. Рутинно резекция при хронична дивертикулоза често идеален за лапароскопия. Въпреки липсата на рандомизирани проучвания, не-рандомизирани проучвания ясно описани предимствата на лапароскопска резекция на сигмоидния колон при пациенти с неусложнена дивертикулоза. Тези предимства включват намаляване на честотата на инфекции на рани, образуване на фистула, белодробни усложнения и продължителност на хоспитализация. За извършване на операция за дивертикулит изисква точно познаване на анатомията, да се идентифицират и предпазват от увреждания на жизненоважни тазовите структури, тъй като възпалението, свързано с това заболяване, може да попречи на дисекция. Това е особено вярно в една сложна дивертикулит, резекция на червата, лапароскопска когато са придружени от усложнения и повишена честота на високочестотни реализации.

Лапароскопска хирургия е възможно и в възпалително заболяване на червата, ако пациентът е в стабилно състояние. В повечето случаи, е възможно да се осигури адекватна защита на жизненоважни структури, но такива последици от възпаление, като абсцеси, фистули и съществени нарушения на анатомия, може да се наложи да отворите преобразуване хирургия. При болестта на Крон, че е възможно да се прилагат множество минимално инвазивни техники, включително диагностика лапароскопия операция на абстракция на изпражнения и резекция на червата. Многобройни наблюдения, 2 рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализ, за ​​да сравните лапароскопски и отворен колоректален резекция podvzdoshno-, показва следните предимства на лапароскопска операция в началото на резултатите, традиционните минимално инвазивни кабинети: ниска честота на следоперативни усложнения, по-кратък болничен престой и по-добра функция на белите дробове. Въпреки това, потенциалните дългосрочни ползи, като например намаляване на сраствания, честотата на чревна непроходимост, херния и хронична болка, все още не са проучени в проспективни проучвания.

Лапароскопска хирургия за язвен колит се развива бавно, което се дължи на техническа трудност на операции като междинна сума колектомиите, проктоколектомия и реконструктивна общо проктоколектомия. Дори и в ръцете на експерт по минимално инвазивна лапароскопска хирургия на дебелото реконструктивна проктоколектомия да отнеме повече време, въпреки че те имат някои предимства в продължителността на следоперативния престой в болница и козметични ефекти и да се постигне същата функционалност в сравнение с отвори хирургия.

Минимално инвазивна хирургия се прилага в други доброкачествени заболявания на дебелото черво (например, ректален пролапс). Лапароскопията е с отлични функционални резултати както при колоректален резекция, а по време на работа rectopexy и Уелс (Уелс). Рандомизирано проучване, че в сравнение лапароскопска и коремна rectopexy редукция в интензивността на болката и честота на следоперативни усложнения, намалява необходимостта от лекарства и ниски нива на стрес имунен отговор в маркерите лапароскопски група. Важно е да се отбележи, че процентът на функционален изход и повторение на 5 години след операцията бяха равностойни и в двете групи.

След първия експеримент, получена за операции на незлокачествени заболявания на дебелото черво и ректума, е неизбежно използването на лапароскопия за лечение на колоректален рак. Веднага повдигна въпроса за спазването на лапароскопска операция класически онкологичните принципи. Моделът на тези въпроси е било потвърдено чрез серия от началото на лапароскопска колектомиите за излекувани на мястото на троакар в 6% от случаите. Тези съобщения са довели до факта, че американското общество на дебелото хирургия през 1992 г., наложено неофициален мораториум върху лапароскопска колектомиите за рак е проспективни проучвания. През следващите 10 години той се извършва голям брой проспективни проучвания randomizirovannyhh, един център и многоцентрови, резултатите от които са довели учените до факта, че за период от съмнение е забравена и лапароскопска хирургия за рак на дебелото черво в внимателно подбрани пациенти в ръцете на опитни хирурзи се превърне в безопасна и ефективна. Тези проучвания и последващото мета-анализа показват също, че лапароскопска хирургия в сравнение с отворен има важни предимства на ранния следоперативен период.

Задачи лапароскопска колектомиите проведено от рак, не се различават от тези на отворена операция. принципи Онкология изискват широк резекция и адекватно отстраняване на лимфоидната тъкан и да се избегне замърсяване на туморни клетки. Тъй определя туморната локализация предоперативно използване лапароскопски техники е възможно да се проведе подходящо резекция. Проучването "Клиничните резултати от оперативно лечение» (COST) за лапароскопска или отворена колектомиите 872 пациенти са били рандомизирани за рак. Установено е, че резекция граница на по-малко от 5 см от тумора се наблюдава само при 5% и 6% лапароскопска колектомия отворен. В допълнение, проучване на Европейската група по лапароскопска и отворена резекция на рак на дебелото черво (цвета) показва равна на честотата на положителни хирургични граници (2%) в лапароскопска и отворен достъп. В същото време, изучаването на Medical Research Council Великобритания и обичайната лапароскопска-асистирана хирургия на рак на дебелото черво (MRC CLASICC) показа равностойна степен на положителни периферни резекция маржове в лапароскопска и отворена резекция (7 и 5%, съответно). Адекватна лимфна дисекция е важно за адекватни онкологичните резултати. Тя допринася за по-близкия лигатура мезентериални съдове. При проучване на разходите, средният брой на лимфните възли отстранява беше 12 в двете групи.

По същия начин, две неотдавнашни мета-анализ на рандомизирани проучвания, които конкретно документирани параметри резекция с лимфни възли не показват значителни различия между лапароскопски и отворени техники.

Първите съобщения за метастази на мястото на лапароскопските пристанища са основният фактор, затрудняващ възприемането на лапароскопска колектомиите за рак, като алтернатива намеса. Първите доклади на това усложнение са анекдотични и проведени малко обективна информация. Въпреки че точният механизъм на възникване на рецидив на рак е неизвестен, допринасящ фактор за включване коремна травма стена, когато се прилага троакара за пункции и имплантирането на туморни клетки по време на работа. В последвалите проучвания е установено, че метастази в областта на лапароскопските пристанища отбелязани не повече от имплантиране метастази в раната след отворена операция. Lacy и сътр. Отчетените само един метастази в лапароскопска порт сайт в проспективно рандомизирано серия от 106 лапароскопски резекции, а Jacob и др. - липса на рецидив при 129 пациенти със средно проследяване от 61 месеца. При проучване РАЗХОДИ общия брой метастази в следоперативен рана е подобен на лапароскопска (0.5%) и отворени (0,2%) групи, със средна продължителност от 4.4 години на наблюдение.

За да се предотврати развитието на метастази в следоперативния рана по време на лапароскопската колектомиите след ясни насоки трябва да се спазват:

• фиксиране на троакари;
• минимално манипулиране на сегмента на засегнатата червата;
• корема защита от замърсяване от чревния лумен по време на операция (оклузията на проксималните и дисталните краища на сегмента на червата, ако неговото напречно интракорпорална);
• отдалечена проба преди отстраняване на изолация в ендоскопското контейнер;
• устройство, използвано за защита на рана през която лекарството се отстранява;
• напояване пристанищни места цитотоксични средства (например, повидон-йод).

Лапароскопска резекция на дебелото черво извършва в съответствие с по-горе принципи рак осигурява подобна Периоперативна смъртност и заболеваемост и дългосрочни резултати в сравнение с обичайните операцията. По-голямата част от началото на сравнителни изследвания са потвърдили еквивалентно процент на рецидив и оцеляване проценти след лапароскопски и отворени резекции, включително забележителност randomizirovaannoe едно проучване, проведено от център Lacy и сътр. през 2002 г. .. Въпреки това, само след струва на изследване показа статистически еквивалентна на скоростта на усложнения, периоперативна смъртност и преживяемост 3 години за лапароскопска с помощта на (86%) и обществен (85%) колектомиите, минимално инвазивна хирургия в рак на дебелото черво е широко разпространение. Последващата публикуването на многоцентрови проучвания данни цвят и MRC CLASICC в Европа поддържа констатациите от началото на резултатите, получени по лапароскопски подход получена преди това, въпреки че дългосрочните резултати от тези изследвания все още не са на разположение.

Подобно на други минимално инвазивни процедури, лапароскопска хирургия на дебелото черво предлага много предимства в ранния следоперативен период, включително намаляване на загуба на кръв, следоперативна болка, по-рано връщането на функцията на червата и физическата активност и по-кратка продължителност на хоспитализация. Мета-анализ, скорошно Tilney и сътр. показа, че загуба на кръв по време на лапароскопска колектомия намалява до около 60 мл, а Abraham и сътр в подобно изследване. Лапароскопска резекция се придружава от намаляване на честотата на инфекция на рана. В тези и други изследвания на лапароскопска колектомиите бе придружено от, наред с други неща, по-кратък период на изискванията за употреба на наркотични и началото на възстановяването на функцията на червата (всички цифри се различават с около 1 ден). Тези краткосрочни предимства водят до намаляване на продължителността на болничния престой от 1-3 дни. Тези данни бяха допълнително подкрепени и са обобщени в нов мета-анализ Cochrane Collaboration, проведено от Шенк и др., Което включва 25 рандомизирани проучвания на данни. В допълнение, трябва да се отбележи, че малки разрези, подобряване на козметичния ефект за използването на минимално инвазивна хирургия, са много търсени от пациентите. Взети заедно, всички тези предимства могат да доведат до подобряване на качеството на живот в периоперативна лапароскопска на дебелото черво.

Въпреки това, потенциалните ползи от минимално инвазивна хирургия на дебелото черво имат тяхната цена. По този начин, по време на работа по време на лапароскопска колектомия 33% по-висока, което води до увеличаване на разходите. Това е особено забележимо в ситуации, които изискват преобразуване, за да отворите хирургия (до 29% в някои серии), което може да доведе до увеличаване на броя на ранните усложнения. Преки разходи на здравната система за провеждане на лапароскопска колектомиите е ясно по-висока от еквивалентно пространство операцията. Когато ЦВЯТ Янсон и др междинен анализ на данни. Открихме, че, ако се вземе предвид загубата на загуба на производителността (т.е. ранно завръщане на работа) в лапароскопска група, не се наблюдава съществена разлика в общата стойност на лечението. За изясняване на данните, необходими за анализ на дългосрочно проследяване в рамките на рандомизирани проучвания.

Видео: тема 9

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

През последните 10 години на лапароскопска хирургия за лечение на доброкачествени и злокачествени заболявания на дебелото черво, като алтернатива на отворите хирургия е широко разпространен в хирургическата общност. Съпротивлението на този нов подход за техническа и онкологична гледна точка постепенно изчезна след въвеждането на усъвършенствани инструменти и публикуването на резултатите от рандомизирани проучвания. Все пак, това е една нова тенденция в операция на дебелото черво има повдигнати допълнителни въпроси: какво е трябва да се разработва нова технология, за да продължим напред в тази област? Какво операции се извършва най-добре такъв достъп? Кой трябва да извършва тези операции и като едно ново поколение от общи и колоректален хирурзи ще бъдат обучени за тези нови операции? Както се подчертава Pappas и сътр. През 2004 г. броят на лапароскопска резекция на рак на дебелото черво ще се увеличи значително през следващите 10 години. За операция като дисциплина, за да се увеличи размерът, че е станало, че е необходимо да се адаптира програмата за обучение на местни и хирурзи, обучени за извършване на тази операция.