Ендоскопска хирургия - общи въпроси

Ендоскопска хирургия - един нов и специален раздел операция, която има много нюанси.

Избор на пациенти за endosurgical операции Това е изключително важно, особено по време на разработването на нова технология лекар. Също толкова важно е внимателна предоперативна изпит, защото можете да се предотврати много усложнения на този етап.

Всеки хирург трябва да се разбира, че противопоказания за видео ендоскоп операция роднина. На първо място от нивото на подготовка на експерта, личния си опит при провеждането на такива операции и оборудване за работа. Например, затлъстяване III-IV степен при пациенти с остър холецистит не противопоказан ако хирургът е извършена повече от 100 лапароскопски холицистектомия. Ако една и съща хирурга за първия си лапароскопска hemicolectomy подготвят пациенти със затлъстяване, лапароскопската вариант е абсолютно противопоказано.

Ендоскопска хирургия налага строги изисквания за проверка и точността на диагнозата. Това се дължи на такива обективни характеристики endosurgery като двуизмерни образи на ограничен преглед и неспособността на потребителя палпация на органите. Например, когато се готви да отвори холецистектомия заподозрян choledocholithiasis не помисли за абсолютна индикация за предоперативни ретроградни olangiopankreatografii като холангиография по време на операция, хиропрактика преглед и преразглеждане на Конвенцията за биологичното разнообразие, ще се изясни диагнозата. При подготовката за лапароскопска холецистектомия VZHP състояние преди операцията, за да бъдат проучени внимателно, тъй като лапароскопска holedoholitotomiya - сложна и дълга процедура, която изисква специална подготовка. Същото може да се каже за получаване на hemicolectomy (например, рак на низходящ част на дебелото черво). В отворена хирургия тумор локализация могат да бъдат рафинирани от палпация. По време на лапароскопската hemicolectomy за точен избор на нивото резекция и обем лимфаденектомия хирург трябва да представя точно местоположението на тумора. Затова предоперативен преглед за разлика от подготовката за отворена хирургия не може да бъде ограничено колоноскопия, но трябва да се допълва от иригография.

Съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи трябва да бъдат идентифицирани и обсъдени с лекаря и анестезиологът. Мала травма може да доведе до endosurgery голям риск за пациента, например поради нежелани ефекти на пневмоперитонеум.

Хирургът е винаги, особено по време на разработването на нови техники, трябва да се оцени критично техните възможности, да ги свързана с потенциалната опасност за пациента и риска от усложнения.

СТРУКТУРА НА РАБОТА ендоскопска хирургия

Местоположение на пациента на операционната маса, зависи от вида на интервенция и начина на неговото прилагане (или отворен endosurgical). Неправилно разположение на пациентите може да превърне една проста операция в една сложна процедура, хирургът болезнено и опасно за пациента. Поради това, масата на операционната да бъде преносим и лесен за работа.

Необходимостта от промяна в положението на тялото често се случва по време на самата операция, така че пациентът трябва да е здраво закрепен към операционната маса. Крайници следва да се определят, но така, че да не пречи на работата на хирургическия екип.

Основната цел на промяната на позицията на пациента - оформяне горна позиция операция проект в пространството, а след това гравитацията възлага съседни органи настрана. Повечето лапароскопските операции, извършвани в позицията на пациента по гръб с намалена или повдигнат край на главата. Първата позиция обикновено се използва по време на операциите на партерния етаж на корема и органите на малкия таз, а вторият - по време на операциите по горната част на корема. Често пациентът да бъде наклонена към лявата или дясната страна при 20-30 °. Например, когато лапароскопска апендектомия с цел да се улесни достъпа до сляпото черво, пациентът дава позиция Тренделенбург и включване на масата от лявата страна. По-големи обвивка на червата и чревни бримки са изместени надолу и сляпото черво, определен в ямка на илиачна, заема най-горната позиция в коремната кухина.

Осветяването в операционната зала е изключително важно за успеха на операцията. Директен и отразена слънчева светлина, дори и значително влошава качеството на изображението на монитора и може да неутрализира достойнствата на всеки, дори и най-съвършен видеото. Ето защо, на прозореца, за да потъмнее, използвайте щори или тъмно филм.

Екипът на операционната състои от хирург, един или двама асистенти (един от тях - оператор на камера), операционната медицински сестри и анестезиолог с асистент. Постоянен бригада може да намали действието и да се подобри неговата безопасност.

оператор на камерата. Координацията между хирурга и оператора на камерата е от стратегическо значение за успеха на интервенцията и профилактика на усложнения. Всички манипулации в кухината се извършват под визуален контрол: въвеждането на троакари, с изключение на първата, въвеждане и извличане на информация, определянето и освобождаването на органи и protivotraktsiya тяга, дисекция и коагулация на тъканта, прилагане на клипове и шев машина, тоалетна, орална рехабилитация и дренажна инсталация.

Операционна сестра. Трябва да разберат, хардуер на устройството, тъй като правилата на видео превключване и завършващи съвпадение стаите на детайла с инструменти. На операционни сестри трябва да бъде напълно готов за незабавно преминаване към отворите хирургия, включително набор от инструменти, прибиране и шевен материал. Тази ситуация възниква, когато е невъзможно да се извърши операцията на затворената метода на изразени перифокален сраствания или тъканна инфилтрация или когато вътрешните оперативно усложнения (например, кървене или повреден кухи органи).

Създаване на необходимото пространство за ендоскопска хирургия

Операция се извършва в затворено затворено пространство - перитонеална или плеврална кухина. Това пространство хирург създава един от следните начини: наслагване пневмоперитонеум или повдигане на коремната стена.

Изборът на газ, за ​​да се създаде пневмоперитонеум

В коремната кухина се въвежда въглероден диоксид, азотен оксид, въздух операционна, инертни газове - хелий, аргон. Кислородът не се използва поради опасност от експлозия, когато се работи с висока честота електрическа енергия.

Въглеродният диоксид. Предимство се дава на въглероден диоксид, който е евтин, достъпен, бързо се абсорбира от перитонеума, не поддържа горенето, безвредни за характера се разтваря бързо, ако то влезе в кръвния поток. Неговият недостатък - способността да предизвика сърдечна аритмия и ацидоза при пациенти с кардиопулмонарни заболявания.

Азотният оксид се използва широко в ерата на диагностична лапароскопия. Тя дава аналгетичен ефект, по-малко се абсорбира от перитонеума, от въглероден диоксид, достъпни и финансово. Въпреки това, този газ ще поддържа горенето, но неприложими за операции, изискващи електрохирургична или излагане на лазерно лъчение.

Air оперира в сравнение с въглероден диоксид осигурява голяма опушен и е по-малко разтворим в кръвта, което увеличава риска от газ емболия. Air винаги съдържа влага, която се кондензира по клапаните инсуфлаторът намаляване на надеждност, дълготрайност и електрическо устройство за безопасност.

Инертни газове липсват много от недостатъците, посочени по-горе, но скъпо и трудно.

анестезия

Някои моменти за операцията, пряко свързани с вида на упойката, която до голяма степен зависи от Veress вмъкване игла за сигурност и първата троакар. В лапароскопска хирургия, използвайки както местни, така и обща анестезия.

а. Местна инфилтрационна анестезия разтвор новокаин с традиционна премедикация е разрешено само за извършване на диагностика лапароскопия продължителност 5-10 минути. Към момента на налагане на пневмоперитонеум пациент е в съзнание. Носещо по искане на лекаря, коремната стена, пациентът помага да се влиза безопасно Veress игла и троакар. Обикновено пациентите задоволително прехвърлени подуване на корема. Когато се разширява обемът на интервенция е необходимо да се обща анестезия.

б. Общо интравенозни анестезия, използвани в диагностични и оперативна лапароскопия, често в гинекологията, в малък обем и продължителност (20-30 минути) операции, при млади пациенти (например за стерилизация или лапароскопска adhesiolysis). Тези операции трябва да се започне под местна упойка с съхранява съзнанието на пациента. Интравенозното анестезия е добавен след налагането на пневмоперитонеум и въвеждането на първия троакар. В противен случай пациентът без помощ и без почивка, което позволява безпрепятствено повдигане на коремната стена, сляп пункция може да е трудно и опасно.

инча Ендотрахеалната анестезия с механична вентилация е най-удобно да контролирате дълбочината на анестезия и мониторинг на състоянието на жизнените функции на пациента. Miorelaxation позволява свободно пункция на коремната стена и да се получи работа с ниско налягане интраперитонеално. Този вид анестезия е най-често срещаната в endosurgery.

Механично повдигане на коремната стена

Алтернативен начин за създаване на пневмоперитонеум пространство - механично повдигане на коремната стена посредством различни устройства (laparolifting). Този метод не е много точен, но и име на gasless лапароскопия.

Недостатъци пневмоперитонеум не привлече вниманието на хирурзите в ерата на диагностична лапароскопия, когато операцията е продължила не повече от 15-20 минути. Радикални лапароскопски процедури изискват повече време, като по този начин прави невъзможно да се игнорира хемодинамика, дихателната и други ефекти напрегната пневмоперитонеум.

Както показанията endosurgery за минимално травматични операции бяха разширени: те започнаха да се използва при пациенти в напреднала възраст, които страдат от заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи. Именно поради тази категория пациенти е изключително важно ранно активиране и бързо възстановяване в следоперативния период. Въпреки това е тяхната напрегната пневмоперитонеум опасно развитие на тежки усложнения: инфаркт на миокарда, сърдечно-съдовата и дихателната недостатъчност, исхемия на вътрешните органи, флеботромбоза и белодробен емболизъм. Увеличава риска от усложнения при пациенти с намалена кардиопулмонална резерв и продължителност на работа за повече от 2 часа. Поради това, е доказано, че категорията на пациенти, без да се припокриват лапароскопска пневмоперитонеум.

Първият механично премахване на коремната стена да се запознаят с вътрешните органи прилага Дмитрий Ott през 1901 повдигна коремната стена с куршум форцепс. тазови органи изследвани чрез kolpotomicheskoe дупка. През следващите 7 години, Отт и неговите ученици - GP Serozhnikov и VL Джейкъбсън - извършва се на около 2000 такива процедури наречена от автора ventroskopiey.

Има две коренно различни варианти на лифта:

• връзка се въвежда във вътрешността на предната коремна стена;
•  асансьор, въведена в рамките на перитонеума.

В САЩ, най-популярната механична връзка, състояща се от две плочи, под формата на разтегателна ъгъл след вмъкване в коремната кухина. Traction създаде "механична ръка", фиксиран към операционната маса.

В Русия първо повдигнете коремната стена разработени и тествани през 1995 NPF "Endomedium".

а. Предимствата на gasless лапароскопия:

• Липса на хемодинамиката, дихателни и метаболитни разстройства, свързани с пневмоперитонеум и адсорбция на въглероден диоксид.
• Липсата на преки усложнения от пневмоперитонеум (газова емболия, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожен емфизем, болки в рамото).
• Няма нужда инсуфлатор.
• Липса неудобства, свързани с поддържането на целостта на коремната кухина.
•  Възможността да се използват прости, надеждни и евтини инструменти за отворена операция.

б. Недостатъците на gasless лапароскопия:

•  Формата прилича на пресечена пирамида пространство, за разлика от пространството под формата на небесния купол, образувана по време пневмоперитонеум.
•  Устройство за gasless лапароскопия повдига един или два от четирите квадранта на коремната стена.
•  Експозицията при пациенти със затлъстяване е трудно.

инча Показания за gasless лапароскопия включват съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи:

• Сърдечно-съдова недостатъчност.
• Коронарната болест на сърцето и хипертония на 2-3 градуса.
• История на инфаркт на миокарда.
• Сърдечни заболявания.
• Прехвърлени сърдечна операция.
• Обструктивна белодробна болест.

Техника на gasless лапароскопия:

Видео: ендоскопска лицето лифт, пластичен хирург, Elchin Мамадов (18)

При използване на асансьора създаден поради сцепление на две метални плочи дъгообразна форма въведени подкожно. Плаките са фиксирани към скобата, фиксирана на операционната маса.

Препоръчителна процедура:

(1) планираното място на въвеждане на дъги на разстояние 12-14 см един от друг в предвидената област на действие.

(2) идентифицираните точки врязани кожата при 5-6 мм.

(3) След секции стоп подкожно прилагат метални пластини, закрепени към тяхната връзка.

(4) коремната стена е издигната от 5-6 см, така че да образува един вид на конус, който позволява на пространството във вътрешността на операцията.

(5) periomphalic пробив през коремната стена и първата троакара се въвежда с отворен кран доставка на газ. След интраперитонеално подравняване и атмосферно налягане се въвежда през трокар лапароскоп и оценява образува пространство. Когато е недостатъчно количество коремната стена се повдига по-висока за постигане на желания гледка.

(6) Следващи троакари се прилагат в характерни точки. Операция при минимално налягане

Лапароскопски операции, извършвани от минимално налягане в коремната кухина, съчетават предимствата и недостатъците на конвенционалните и gasless техника. Налягането се поддържа при 3.5 mm Hg камера оператор леко повдига коремната стена за първи троакар. Това ниско налягане не влияе на дишането и хемодинамиката. Комбинацията от механична коремната стена с минимално налягане интраабдоминална позволява разпространение шлицови странични канали проверяват коремната кухина и да се подобри видимостта. При извършване на лапароскопска холецистектомия при минимално налягане понякога е необходимо да се въведе допълнителен достъп чрез две 5-mm прибиращо устройство за прибиране на дванадесетопръстника и левия лоб на черния дроб. Лапароскопска хирургия на най-ниското налягане се развива в руската LN Ютии.

VIDEOPANORAMA ИНСТРУМЕНТИ и въвеждане

Чрез първото троакара в коремната кухина на лапароскоп се въвежда. Преди това, за да се отстранят следите от дезинфекционни оптика (леща и окуляра) трябва да бъде внимателно избърса сухи и мокри кърпички. Веднага след въвеждането на лапароскоп в коремната кухина замъглени. Вместо ясен контраст на изображението на хирурга вижда неясни, неопределени контури на органи. Без премахването на функцията отвън, мек за мазане движение, избършете оптиката на по-голяма обвивка на червата, чревната стена или на черния дроб. След 30-40 с оптика затопля до температурата на тялото. Воалиране може да бъде предотвратено, предварително затоплена лапароскоп, поставянето на 20-30 в буркан с физиологичен разтвор при температура от 50-60 ° С

Хирургът може да се движи оптиката в три посоки.

1. Обиколката на основата на въображаема конус, чийто връх - точката на пробиване. Така сканиране стъпка лапароскопията на разглежда всички шест сектора на коремната кухина.
2.     Назад и напред в лумена на троакар. Това движение към и извън предмета на лапароскоп, съответно, чрез промяна на размерите на екрана.
3.     За надлъжната ос на лапароскопа, което е важно при използване на страничните оптика.

Видео: Ендоскопска отстраняване на гигантски липом с две колоноскопия

Комбинирането на движение оптика в три направления, хирургът разглежда необходимостта от отделяне на коремната кухина. Пълен одит също така помага да промени положението на тялото на пациента.

Преди самата операция изберете размера на троакари, необходими с оглед на факта, че диаметърът на 10 мм оставя на хирурга по-голяма свобода при избора на инструменти.

Преди въвеждането на втория и следващите троакарите, напипване коремната стена извън избраното място за пробиване. Избягвайте местоположение площ сраствания и вътрешните органи. За профилактика на съдово увреждане на подкожна мазнина в следващите точки от въвеждане троакари проведени diaphanoscope - коремната стена от вътрешната страна на капака на лапароскоп. Всички троакари, с изключение на първия, се въвежда в коремната кухина под визуален контрол. Коремната стена тъкан пункция в наклонена посока операция на обект. Видео изображението на пункция сайта на перитонеума, като движите лапароскоп, който се намира в горния десен ъгъл на монитора. Посоката на движение на троакар, който се вижда на монитора трябва да съответства на дължината на диагонала на екрана. Това създава по-голяма перспектива за инструмента по време на пункция на коремната стена. Както е добре, под контрола на, администрирани endosurgical инструменти, а не преминават през тях в оперативното поле по време на операция. Техниката на директно пробиване инструмент на коремната стена без използване на троакара за пункции. Всяко движение на инструментите (тягови, protivotraktsiya) и манипулиране с тях (улавяне стена на тялото, или неговото освобождаване, на кръстовището или подрязване структури), произведени стриктно под визуален контрол. Просто инсталирайте канализацията, извадете инструменти и троакари в края на операцията.

Безопасност и потенциал endosurgery е разширен с появата на 30 ° лапароскоп. Този инструмент позволява на хирурга да частично преодоляване на ограниченията на двуизмерен пространство, гледайки работата на обекта.

Повечето лекари предпочитат "с две ръце" Техниката, когато в правилните ръце държи основната (ножици, Dissector, апликатор), и в ляво - (скоба прибиращо) инструмент дъщерно дружество. В този случай, камерата и лапароскоп доверен помощник.

ТЕХНОЛОГИЯ дисекция, тъкан се присъедини и хемостаза хирургия ендоскопска

Успешното прилагане на който и да е, в това число, endosurgery, операцията изисква последователност от действия. Основните сред тях - експозиция, тягови, дисекция на тъкани, хемостаза и тъкани се присъедини.

Изложение - създаване на благоприятни достъп до тъканите, което им позволява да се извърши на някои хирургични процедури: дисекция, хемостазата и конци. В отворено операция за тази употреба ретрактори, огледала, куки, прибиращи или съседни органи ръчно изтеглени от операцията на обект.

Traction и protivotraktsiya. Дисекция, дисекция, зашиване в хирургия и getsostaz ефективно и безопасно, само ако тъканта между две фиксирани точки, и се разтягат в неподвижно състояние.

Това се постига чрез създаване на тяга и protivotraktsii, т.е. сцепление и protivotyagi. Има три възможности.

Кръстосани тъкан се фиксира в две противоположни точки и опъната естествено (например, плоски сраствания между черния дроб и на диафрагмата). Чернодробна тежестта е в непосредствена близост до задната част на коремната стена (сцепление) и диафрагмата се повдига нагоре поради зает пневмоперитонеум (protivotraktsiya). Хирург остава ножици за рязане на плат опъната.

Кръстосан плат са фиксирани само в една точка. Като дисекция необходимо да се създаде напрежение (например, по-голяма обвивка на червата, заварена към стената на жлъчния мехур). Стяга наслагва върху кичур жлеза създава тяга в опашната посока. Жлъчката и черния дроб осигуряват protivotraktsiyu определен в краниална посока. А верига на оментум премине електрохирургично кука или дисектьор.

Органни движи свободно в кухината без твърд фиксиране. За дисекция на тъканите трябва да се разпъва между двете скоби. Пример - лющене серозен яйчниците parovarian киста на тънък ствол.

Остра север тъкан (ножици, скалпел endosurgical), тъп (дисектьор, памучен тампон), с помощта на висока честота (HF) електрически ток или лазерна и телбод свързване и едновременно преминаване на тъканта.

Хемостаза. Най тъкан се състои от кръвоносни съдове, кървене от които отворена хирургия се спира чрез налягане и лигатурите наслагването клип. В endosurgery всяко кървене е по-лесно да се предотврати, отколкото да се спре. Поради рязко разчленени тъкан, която съдържа само малки плавателни съдове (перитонеума, планарни шипове) или предварително упражнение хемостаза (клипинг, лигиране, коагулация).

а. Най-просто, популярен и много надежден начин да Endosurgical едновременна дисекция и хемостаза - еднополюсен електрохирургична рязане и коагулация. Electrosurgical инструменти, които са под стрес, ние не трябва да "люлка" в кухината. Освен това, по време на захранване на уреда трябва да бъде неподвижно. Материята, или качват от Dissector електрода челюсти, след много "пързалки" от текущия инструмент.

б. По-сигурен, но по-малко ефективен вариант на електрохирургичният ефекти - биполярно коагулация. Методът позволява напречните безкръвни съдове с диаметър 2 mm. С по-голям диаметър на кораба, необходими предварителни лигиране, подстригване, или налагането на телбод.

Съединение тъкани произвеждат наслагване endosurgical лигатури, ръчно или механично шев шев, скоби, скоби или телбод.

Видео: Ендоскопска СМАС лифтинг и пластмаса, пластичен хирург в E Мамедов

а. Endoligatura използван за лигиране всички структури в коремната кухина. Той се използва под формата на конци или оформена endopetli. В първия случай, единият край на лигатурата се понижава в перитонеалната кухина, обграждат около всяка структура е изваден, завързани екстракорпорална възел и relegates. Във втория случай endopetlyu скочи на ligiruemoe образование и затягане на примката. За да се намали единица с помощта на специална пръчка или "вилица".

б. Endosurgical шев се използва да се присъедини към тъкан, лигиране на съдове и други структури в кухината. В endosurgery има два начина на формиране на единица - екстракорпорална и вътрешнотелесния.

инча Наслагване клипове - един прост и надежден начин да се гарантира, хемостаза и тъкан се присъедини, която изисква спазването на определени правила.

endosurgery механично хирургичен конец се прилага с помощта на инструмент "Endostich". Специално игла с конец се премества между инструмента за две челюсти като титуляр за игли. Shuttle принцип на движението си за наслагване възел или непрекъснат шев (например, зашиване перитонеума за херния, или след етапа на формоване "съединител" с фундопликация).

г. телбод отвори endosurgical способност да извършва операции с пресечната точка на органи и налагането на фистули. Лек skrepochny три ред шев не причинява исхемия и тъканно раздробяване, така че не изисква допълнителни peritonization. Инструментът е необходимо за извършване на резекция на стомаха и червата, мига и преминават големи кръвоносни съдове в торакоскопски хирургия.

ПРЕМАХВАНЕ ПОДГОТОВКА

Информацията за извличане на тъкани в endosurgery отстранени.

•   Размерите на лекарството обикновено не се съответстват на диаметъра на отвора на троакара за пункции.
•  Подвижен тяло често е заразен, така че е контакт с кориците пред развитието на септични усложнения.

принципи за съответствие ablastics при отстраняване злокачествено заболяване не позволява "дърпа" на туморната тъкан чрез обвивка. подготовка отвор разминаване диаметър троакара за пункции и екстракция момент орган може да доведе до нейното разпечатване (разкъсване кисти, жлъчния мехур стена). След това съдържанието се излива в кухината. Възможна власт "загуба" се простира на работа понякога изисква лапаротомия.

Техники, разработени за отнемане на телесни органи.

•     Разширяването на раната - най-простите, но начинът, травматично. Тъканта се раздели с внимание, като се има предвид релефа на вътрешните органи и кръвоносните съдове.
•     Раните дилататори (trohlepestkovy разширител преход ръкав 10/20 mm).
•     Обратно vaginotomy я предложи не само в лапароскопска гинекология, но и за премахване на други органи (например, жлъчния мехур).
•     Контейнерът (пластмасова торба, гумена ръкавица, и други подобни) с тялото, поставен в него е изтеглен до коремната стена и след това във вътрешността на резервоара се смила или директно възстановява решетъчни форцепс.
•     Morcellator - механично устройство като преса за изцеждане на пране, което позволява на сивото и се подават навън тъкан паренхимни органи.

Необходимостта от критична оценка на всички нови диагностични и терапевтични методи, е възможно само при използване на определени критерии. Най-информативен за оценка на чувствителността, специфичността и цялостната точност, е описано подробно в GG Karmazanovsky.

Чувствителност - възможността за откриване на заболяването. Той отразява съотношението на правилни заключения за общия брой на окончателните диагнози при тази група пациенти.

Специфика - способността на метода да се изключи заболяване, посочи негово отсъствие, когато всъщност не е така.

Като цяло Точност - съотношението на надеждно и автентично положителни отрицателни заключения на общия брой на окончателните диагнози.