Ревматоиден артрит

ревматоиден артрит - хронично системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с прогресивни лезии предимно периферна (синовиална) ставите симетричен тип прогресивно ерозивен разрушителна полиартрит.

епидемиология

Честотата на ревматоиден артрит сред възрастното население в различни климатични зони средни 0.6 - 1.3%. годишен честотата на ревматоиден артрит през последното десетилетие се поддържа - 0.02%. Значително нарастване на ревматоиден артрит с възрастта, се разболяват по-често жените, отколкото при мъжете. Сред хора по-млади от 35 години разпространението на ревматоиден артрит е 0.38%, 55 години и по-възрастни - 1.4%. Висока честота открити при ревматоиден артрит роднини пациенти с първа степен (3,5%), особено при жените (5.1%).
Сред факторите, влияещи върху появата на ревматоиден артрит (рискови фактори), се отбележи следното: женски пол, на възраст 45 години или по-възрастни, генетично предразположение, наличието на HLA антигени, съпътстващи заболявания (назофарингеален инфекция, вродени дефекти на костно-мускулната система).

етиология

Ревматоидният артрит се отнася до заболявания с неизвестна етиология. За момента идентифицирани няколко инфекциозни агенти, които могат да претендират да бъде етиологичен агент за ревматоиден артрит. Те включват предимно Епщайн-Бар вирус, ретровируси (включително Т-лимфотропен вирус тип I човек) и рубеолния вирус, херпес, парвовирус В 19, цитомегаловирус, микоплазма и др.
Най-добре проучена ролята на вируса Епщайн-Бар вирус, тъй като по-високи титри на антитела срещу него се откриват в 80% от пациентите с ревматоиден артрит. Както е мощен активатор поликлонални В-клетките, този вирус може да индуцира синтеза на RF-В-лимфоцити на пациенти с ревматоиден артрит се повече заразени от тях, в сравнение с клетки от здрави донори. Установена "антигенна мимикрия" между 10 GPL и част от вируса молекули бета-веригата на HLA-DW4, HLA-Dwl4 DRII и МНС клас чието присъствие е свързан с податливост към ревматоиден артрит. Смята се, че някои хора, които са носители на HLA антигените е уместно, вирусна инфекция Епщайн-Бар вирус може да наруши толерантността към собствени антигени и развитие на ревматоиден артрит.
Други "кандидат" за ролята фактоои ДНК-съдържащи парвовируси. Описани са няколко пациенти с ранен ревматоиден артрит, в които има доказателства за остра инфекция с парвовирус В 19. Други парвовирус е намерена в синовиални клетки при ревматоиден артрит. Като цяло, обаче, артропатия, възникнали на фона на парвовироза в 19 и други парвовирус, клинично-различно от ревматоиден артрит, и в повечето случаи завършва с възстановяване, което поставя под съмнение ролята на тези вируси в инициирането на ревматоиден артрит.
Потенциалната роля на ретровируси може да показва развитието на експериментални данни при мишки, трансгенни за Т-лимфотропен вирус тип I човешки артрит, която прилича на ревматоиден артрит.
Широко обсъдени ролята микобактерии stressornye които експресират протеини, притежаващи артритогенни активност при лабораторни животни. При пациенти с ревматоиден артрит е установено повишаване на титрите на антителата към стрес протеини от Mycobacterium. Смята се, че в повечето случаи експресията на стресовите протеини е отражение на "остра фаза отговор" в различни инфекциозни агенти, но в някои генетично предразположени индивиди, тяхната експресия може да доведе до пролиферация на гама / тета верига рецептори на Т лимфоцити кръстосано реактивни с синовиалните клетки и индуциране на развитието на ревматоиден артрит.
Развитието на ревматоиден артрит е свързана с превоз на HLA-DR4 и HLA-DR1. Ролята на "ген доза" или съществуване на тясно свързани, но не идентични алели, свързани с повишена чувствителност към ревматоиден артрит. Ефектът на "ген доза" е открит по отношение на тежестта на ревматоиден артрит. Той констатира, че хомозиготност за някои алели HLA-DRpl свързани с по-тежки проявления на ревматоиден артрит, включително васкулит, синдром на Felty, увреждане на белите дробове.

Патогенезата на ревматоиден артрит

Съвременните изглед в патогенезата на ревматоиден артрит се основава на редица допълнителни изпълнения, които вземат под внимание:
1) Участието на Т-limfotsitov-
2) monotsitmakrofagalnyh клетки синтезиращи стойност цитокини, които имат провъзпалително aktivnostyu-
3) ролята на автономни nonimmune механизми, определящи туморен растеж на синовиална тъкан, в резултат на разрушаването на ставния хрущял.

клетъчния имунитет
Важна роля в развитието на ревматоиден артрит играта Т-лимфоцитите са CD4, както е видно от следните факти:

1. необичайно високо натрупване на активирани (антиген клас II експресиращи GSC) Т CD4 + клетки в синовиалната течност в ранните етапи на ревматоиден артрит и разпространението на тези клетки в панус;
2. увеличи податливостта на ревматоиден артрит в носители на някои алели p1 локус на МНС клас II, които експресират общата последователност на молекулата на комплекса, свързващият антигенния пептид аминокиселина;
3. клинично подобрение разработване ревматоиден артрит при пациенти, инфектирани с HIV или лекувани чрез методите слой Т-клетки (гръдни дренажна тръба, обща експозиция рентгенова, циклоспорин А и др.);
4. Т-клетките, участващи в развитието на експериментален артрит наподобяващи ревматоиден артрит: колаген, адювант.

хуморален имунитет
Отличителна черта на синовиалната тъкан на ревматоиден артрит е високото съдържание на плазмени клетки. При анализа на ДНК, изолирана от синовиалната тъкан на пациенти с ревматоиден артрит, има доказателства за олигоклонално разширяване и реорганизация на някои гени, кодиращи V-област на Н и L вериги на имуноглобулини. Анализ транскрипти V региони eotsepey разкриват наличието на соматични мутации съответния антиген, за да индуцират имунен отговор. В серопозитивни ревматоиден артрит значителна част от локално синтезирани антитела, притежаващи активност RF. Има кръстосана реактивност и RF синтезирано в синовиалната тъкан с други антигени (протеини и цитоскелетни компоненти бактерии). Това идентифицира като местен синтез на антитяло към колаген тип II, който се експресира в пациенти с HLA-DR4, където в синовиалната течност значително повишаване на концентрацията на продукти от разграждането на колаген. Antikollagenovy отговор при ревматоиден артрит развива скоро след началото на заболяването, което показва, че генетичната определяне на имунен отговор към колаген тип II на, се освобождава по време на разграждането на хрущяла.

Ролята на цитокини
В развитието на ревматоиден възпаление важна роля за моноцити и макрофаги. Синовиалните течности и тъкани на ставите при ревматоиден артрит съдържа големи количества цитокини, главно макрофаги произход (IL-1, TNF-алфа, granulotsitmakrofagalny CSF, IL-6) с минимално съдържание на Т-клетъчни цитокини (IL-2, -3 и - 4, интерферон-гама). IL-1 и TNF-алфа може да повиши експресията на адхезионни молекули на съдови ендотелни мембрани, синовиалните мембрани и техните левкоцитите лиганди индуцира синтеза на хемотаксични фактори (IL-8 и моноцит-активиращ фактор), както и стимулиране на производството на фибробластен растежен фактор и възпалителни медиатори. IL-1 бета и TNF-алфа е активно, синтезирано в синовиалната мембрана на клетките главно моноцит-макрофаг серия. IL-1 бета и TNF-алфа са мощни индуктори на IL-6 синтез, които, по хепатоцити води до свръхпродукция на остри фазови протеини (С-реактивен, амилоидни протеини, фибриноген и др.). IL-6 в допълнение към IL-1 бета участва в развитието на остеопороза okolosustavnogo. Способността на IL-6 за регулиране на диференциацията на В-клетки в плазмени клетки може да патогенетична стойност, което води до синтез на RF и хипергамаглобулинемия.
Патогенетичната важно е granulotsitmakrofagalnogo CSF ​​на способността да индуцира дегранулация на неутрофили с рязко увеличение на липидната пероксидация и стимулиране на ангиогенезата.
Важна роля в патогенезата на ревматоиден артрит мастни клетки играят че хистамин освобождаване на IL-4 и -6, стимулиране на Т и В лимфоцити и хепарин синтезира мастоцити и активира макрофаги. След TNF-алфа и IL-1 се осъществява контакт на мастоцитите с синовиоцити, пролиферация, която от своя страна е придружено от синтез на PG Е2. В същото време на активирането на ензимни системи, които разрушават хрущяла.
ревматоиден механизъм artritaDrugim участва в възпаление и разрушаване на хрущяла е да повиши образуването на нови съдове (ангиогенеза) в синовиалната мембрана, което е свързано с действието на провъзпалителни цитокини. Ангиогенезата води до повишаване на инфилтрация на възпалителни клетки в ставите тъкан на осигуряване на хранителни вещества, необходими за нормалното функциониране на възпалителните клетки пролифериращите. Активирането на системата на комплемента в синовиалната течност корелира с освобождаване на лизозомни ензими от неутрофили, образуването на кинин и фибринолиза активирането на коагулационната каскада.

Ролята на не-имунни механизми
Според някои автори, синовит при ревматоиден артрит прилича локализиран злокачественост, тъй като масата на новообразуваните клетки и съединителната тъкан повече от 100 пъти масата на нормалната синовиалната мембрана. Ревматоиден панус има силен капацитет за инвазия и разрушаване на хрущял, сухожилия и субхондралната кост. Пациенти с ревматоиден артрит синовиоцити показват характеристики на трансформиран фенотип на туморни клетки. В синовиалната течност и тъкани е установено повишаване на нивата на растежни фактори като тромбоцитен растежен фактор и фибробластен растежен фактор. Сходството на ревматоиден синовит и локализиран злокачествено новообразувание се проявява на молекулярно ниво. По този начин, IL-1 индуцира транскрипцията на ген prokollagenazy във фибробластите и активира прото-онкоген с-Jun, който е компонент участва в повишаване на иРНК транскрипция prokollagenazy.
Концепция, съгласно която Т-зависим имунен отговор включващо активирана неизвестен етиологичен агент на CD4 Т-лимфоцити и моноцити или макрофаги играе главна роля в ранните етапи на ревматоиден артрит. В по-късните стадии на болестта започне да доминира автономни, независими от Т клетъчна патологични процеси вероятно свързани с взаимодействието на синовиалните клетки и извънклетъчни матрични компоненти.