Овулаторния причини за безплодие - безплодие

история

Без да се позовава на конкретни клинични или лабораторни изследвания, може да се предположи, че жените с редовни менструацията настъпващи на всеки 25-32 дни, имат редовен овулацията. Случаи редовни (месечни) на менструацията при липса на овулация, е много рядка. Въпреки това, за да направи оценка на използването на тестове овулацията хормони, като овулацията не се прилага принципа на "всичко или нищо". Хормонални овулация полезност е от голямо значение. Аменорея, рядко или нередовен менструация даде основания да се съмняват нередовен овулация или липсата на такива. Лекарят трябва да поиска от пациента в подробности за естеството на предишната менструация и менструалния цикъл. На каква възраст започна месечно? Ако изобщо си редовен менструация, кога? Имало ли е дълги периоди от вторична аменорея? Имало ли е след 1-2 седмици след очаквания период на менструация е по-обилно от обичайното, освободете характеристика на повтаряща ранен спонтанен аборт? Тя не възниква, ако симптомите на пациента, позволяваща на заподозрените овариална поликистоза (акне, повишена окосмяване на тялото, нередовен менструален цикъл и увеличаване на теглото)? Имате болки менструация спазми, придружени от особен цикъл с овулация? Има ли чувство за дискомфорт в средата на цикъла (mittelschmertz - това.)? Бяхте всеки болен ректална температура по време на един или повече цикли? Дали тя е отбелязано при зацапване специфични за неадекватна лутеална фаза, свързана с намаляване на отделянето на прогестерон след овулация?

медицински преглед

За съмнение за нарушение овулаторния функция в началния етап на оценка на безплодието, пълен медицински преглед. Трябва да се стреми да търсят признаци на повишени нива на андроген, класически проявената окосмяване по тялото на мъжки тип (окосмяване по лицето, груби косми по гърдите, от вътрешната страна на бедрата и корема), акне по лицето и горната част на гърба, както и увеличение на клитора. Източникът на нарастването на нивата на андроген може да бъде надбъбречните жлези, яйчниците или андроген входящо отвън.

Дифузен разширяване или струпване точка щитовидната си дисфункция, която може да предизвика липса на овулация. Характерни промени в кожата, стомашно-чревния тракт, както и рефлекси в сухожилията също може да се потвърди диагнозата.

Таза изследване може да разкрие уголемени дебели придатъци типични поликистозни яйчници. Пълноценен и ясно цервикалната слуз отразява повишено ниво на естроген секретира по време на необичайни лутеалната много незрели фоликули. В първичната аменорея необходимо изследване таза, както вродена липса на вагината, шийката на матката и (или) на матката може да бъде свързано с редки вродени заболявания, такива като, например, феминизиране тестисите (нечувствителност синдром андроген), докато при пациенти с генотип XY страда от липса на чувствителност към нормалните нива на тестостерон в обращение, се развива типичната женска фенотип: развитие на млечните жлези, липса на пубиса и подмишниците, липсата на вътрешните женски полови органи и Запазване на половите жлези (обикновено разположени в слабините), които трябва да бъдат отстранени поради голямата вероятност на злокачествена трансформация.

Също така трябва да се обърне внимание на прекъсването на нормално телесно тегло. Липса на овулация се наблюдава както в прекалено пълни хора и жените, процентът на мастна тъкан, която е по-малко от 20% от телесното тегло (обикновено като резултат от желанието да губи тегло, анорексия или системно високо физическо натоварване). Необходимо е да се разгледа млечната жлеза за патологична кърмене (галакторея), което се наблюдава с увеличаване на нивата на пролактин. Различни причини увеличаване на нивата на пролактин са дадени в таблица.

Причините за синдром на пролактин височина и аменорея - галакторея
първичен хипотиреоидизъм
адренокортикална недостатъчност
След торакотомия белези или изгаряния гърдите
тазова хирургия
Увреждане на шийните прешлени
херпес зостер
Систематичните разранени зърна по време на сексуална активност
Лезии или тумори на зоната на хипофизно-хипоталамно
стрес
Приемането на лекарства
фенотиазини
опиати
орални контрацептиви
метилдопа
амфетаминовите производни
диазепинови производни
бутирофенон производни
Резерпин и нейните производни
tioksantenoviy лекарства

диагностични тестове

Овулацията, т.е.. Д. Изходът на зряла яйцеклетка от фоликула, че е много трудно да се спазват, се съди по косвени доказателства или просперираща бременност. Методи за непряка оценка на овулация включват двуфазова крива на базалната температура на тялото (фиг. 1), направена в средата на лутеалната фаза на нивото на изследване на прогестерон в плазмата, образуването на ехографски откриване и инволюция на фоликулите в яйчниците и ендометриума биопсия по време на предменструален период.

Прогестеронът плазмени нива над 10 нг / мл е достатъчно доказателство за функцията на жълтото тяло, която се образува на място в яйчника и фоликул инволюция отделя прогестерон. Както е показано на фиг. 2, нивото на прогестерон достигне максималната си стойност след около една седмица след овулацията. Когато напълно (от гледна точка на концепцията) проби взети цикъл 5-7 дни след овулацията обикновено проявяват по-високи нива на прогестерон от 10 нг / мл. Биопсия на ендометриума извършва за 1-2 дни преди очакваната менструация, е основен метод за оценка на биологичната функция на прогестерон при жените. Въз основа на извадка от ендометриален забавяне съзряване опитен патолог може да диагностицира дефектен функция на прогестерон.

Фиг. 1. записи на базалната температура на тялото, илюстриращи овулация цикъл на двуфазен и монофазен цикъл ановулаторни.

Фиг. 2. Промени в нивата на хормоните по време на цикъл на овулация
1 - рН 2 - FSH.

Диагнозата на патологията на лутеалната фаза се поставя в случай на ендометриалните биопсии или анализ на прогестерон откриване на анормални нива на прогестерон, което се счита за причина за абсолютна безплодие и повтарящи се спонтанни аборти. Диагнозата на патологията на лутеалната фаза е разпитан от много експерти. Повечето от тях посочват липсата на доказателства, че такова нарушение е установено, пациентът многократно. Не публикувани данни, включително мониторинг на достатъчен брой пациенти в динамиката през следващите няколко цикъла. Не единодушие и по отношение на предлаганото лечение на недостиг на прогестерон. Някои лекари препоръчват прилагане супозитории с прогестерон след овулация други предлагат профилактично лечение horiogonadotropinom кломифен и човешки (ЧХГ) в фоликуларната фаза от цикъла.

Лутеалната синдром невзривени фоликул (LNP) е спорен диагностика, който наскоро постави някои клиницисти, когато лапароскопия, направени 1-2 дни след очакваната овулация, не показва типичния модел на отваряне на овулация фоликул след отделянето на яйцеклетката. Етиологията на LNP на синдром е ясно, обаче, тя установи, че тя често е съпроводено с ендометриоза. Неексплодирали фоликули секретират естроген и прогестерон, което води до намаляване на нивата им в перитонеалната течност. Много изследователи смятат, че това допринася за разширяването на ендометриоза мехурчета в областта на корема, което е нормално потиснати. Противниците на тази гледна точка се позовават на липсата на доказателства, за да докаже съществуването на това явление в продължение на няколко цикъла, за да се получи този вид данни ще изисква повторение лапароскопия, това, което не приема един пациент. Смята се, че по време на ЧХГ инжектиране предполага, овулацията може да се предотврати развитието на този синдром, евентуално чрез създаване на необходимите условия за разкъсване на фоликула (повишена концентрация на простагландин, ензимна активност, повишено налягане в рамките на фоликула). Това отчасти може да се обясни с факта, че стимулирането на овулацията с кломифен HCG бременност се среща по-често, отколкото при използване на кломифен.

Хиперпролактинемия може да предотврати появата на нормална овулация и зачеване. Някои пациенти в lyugteinovuyu фаза наблюдавани умерено увеличение -prolaktina на ниво. Както и в други аспекти, яйчниците цикъл на такива пациенти има не аномалии, безплодие в тези случаи е свързано с увеличението. Обикновено за лутеалната фаза се характеризира с леко повишаване на пролактиновите нива, така че е препоръчително да се измери нивото на прогестерон и пролактин в средата на лутеалната фаза, т. Е. За една седмица след овулацията. Умерено повишаване на пролактиновата секреция може да намали чувствителността на ендометриума на прогестерон, или, по-вероятно, негативно влияние върху разпределението на прогестерон от жълтото тяло. Всички по-изразени нива увеличение на пролактин (повече от 50 нг / мл) директно се отразява на производството на хипофизата гонадотропните хормони и често води до пълна липса на овулация. Увеличение на пролактиновите нива може да се дължи на една от причините, дадени в таблицата по-горе, които трябва да бъдат идентифицирани в съответната изследването.

Пролактинът съдържание над 100 нг / мл, без очевидна причина може да бъде признак на хормон хипофизни тумори, по-специално микроаденоми, които могат да бъдат отстранени чрез област изображения Sella. Transsphenoidal резекция на пролактин секретиращ аденом е доста често срещан хирургическа намеса, чрез която много жени са били излекувани с нарушена овулаторния функция. Много hyperprolactinemic състояние, включително някои малки аденоми на хипофизата, bromoergokriptinom успешно лекува, който е известен с инхибиращ ефект върху секрецията на пролактин.

Причини редки овулация или че тяхната липса може да се раздели (с цел да ги разграничат от други нарушения на концепцията, когато овулацията съхранява) в 3 категории: първична яйчникова недостатъчност, нарушения на хипоталамус-хипофиза система и дисбаланса на гонадотропини (маса).

Опции яйчникова недостатъчност

Редки овулация или пълна липса него може да се подозира, въз основа на които имат история на аменорея или нередовен мензис, и липсата на двуфазни трептения на ректалната температура графика (вж. Фиг. 1). Температура увеличаване на лутеалната фаза над 36,7 ° С е директна проява на биологичното действие на прогестерон, но може също да се наблюдава на нивото на прогестерон на 2 нг / мл, което е достатъчно за бременност.

Предменструален биопсия на ендометриума разкрива:  

1) "пролиферативно растеж" на ендометриума (липсата на действие на прогестерон)
2) "атрофични" промени (ниска естрогенна активност) или
3) "хиперплазия" (нивата на естроген са нормални или леко увеличени, като в поликистозни яйчници).

Най скринингов тест е да се определи съдържанието на гонадотропини - лутеинизиращ хормон (LH) и фоликул стимулиращ хормон (FSH). Таблица. Той показва как, знаейки, нивата на LH и FSH може да се определи категорията на заболяването, придружено с липса на овулация, и да представи по-точна диагноза.

недостатъчност на яйчниците

диагноза първична яйчникова недостатъчност (Хипергонадотропен хипогонадизъм) се поставя на ниво над 40 FSH MIU / мл. Тази диагноза предполага провала на репродуктивната система с вродена липса или изчерпването на, способни да растат яйцеклетки. Овулацията не е възможно в този случай, е абсолютно безплодие и използването на средства, което води до овулация, тя е безсмислена. Този процес обикновено се наблюдава при менопауза, които могат да настъпят дори в 35-годишна възраст (преждевременна менопауза). По-ранна възраст на първична или вторична аменорея, свързани с първична овариална недостатъчност, често се дължи на вродени заболявания на половите хромозоми, като например синдром на Turner (ХО) или други мозайка форми на нарушение на половите жлези, като XO / XX, XO / XY и XX / XY. Значението на диференциалната диагноза на тези условия по две причини.

Първо, въпреки че по-голямата част от пациентите с типични клинични прояви на синдром на Turner (нанизъм, гърдите "пиле", ципест валгус врата отклонение на коляното) имат кариотип XO, някои от тях се наблюдава мозайка форма XO / XX половите жлези с тип XX.

При тези жени овулацията потенциал е много малък и е бързо изчерпани. Второ, още по-важно да се идентифицират пациенти с мозаечни форми хромозомни аномалии (Y хромозомни в зародишни клетки, или синдром "ивици" яйчниците). Такива Y-носещи половите жлези лесно дегенерират в злокачествени тумори и трябва да бъдат отстранени веднага да се избегне злокачествена трансформация на половите жлези и вирилизация при индивиди, които са фенотипно женски. Определяне на кариотипът на периферна кръв не може да открие всички случаи на нарушения на мозайка с хромозома Y. За да се открият тези пациенти тъкан с Y хромозома, все по-често се използва теста с H-Y антиген.

резистентен синдром на яйчниците - това е рядко заболяване, при което пациентите с високо съдържание на гонадотропини, които страдат от липса на овулация е нормално ХХ кариотип. яйчниците биопсия разкрива наличието на нормални фоликули. Когато това рядко заболяване при жени с овариална недостатъчност предполага, овулацията може да се установи на пациентите след прилагане на много високи дози от човешки менопаузален гонадотропин, който е смес от равни части от FSH и LH. Предполага се, че в тъканта на яйчниците при тези пациенти има недостиг на рецептори за гонадотропини, и чувствителността на тези рецептори е намалена.

Агенезия на половите жлези по-пълното отсъствие на половите жлези тъкан или вродени или придобити в резултат на пренесени до пубертета вирусни заболявания, метаболитни или имунни заболявания.

Видео: кисти на яйчниците? Поликистозните? Жена безплодие? Жена лечение на безплодие (Киев): + 380-67-992-40-62

Хипоталамо-хипофизната разстройства

Нарушенията на хипоталамо-хипофизната ос (хипогонадотропичен хипогонадизъм) Представляват състояния, свързани с недостатъчно стимулиране на гонадотропните хормони (LH, FSH) са нормални в други отношения яйчниците. Клиничните прояви на заболяването са подобни на симптомите на първична овариална недостатъчност, но прогнозата е много по-благоприятно. Най-трудната диагностика точка е правилното определяне на етиологични фактори, които могат да отговорят на лечение, или, обратно, да предизвикат лоша прогноза, и диференциална диагноза на хипофизната и хипоталамуса нарушения. Клинично, жени с това заболяване обикновено се намират само признаци на дефицит на естроген (атрофия на влагалищната лигавица, атрофия на гърдите, оскъдни цервикалната слуз, аменорея, липса на менструален отговор на теста с прогестин). Голям брой заболявания на жените се характеризира със системни прояви на хипофизни заболявания като Кушинг akromegaliyasindrom, болест на Адисон, хипотиреоидизъм и галакторея. Когато необичайно ниски нива на половите хормони (LH, FSH) оценка функция недостатъчност хипофизата е обикновено при определяне на нивото на плазмения пролактин, АСТН, TSH и растежен хормон. Патологична увеличаване или намаляване на нивата на тези хормони се посочи тумор на хипофизата, открива, че най-лесният начин да се помогне politomografin Sella или, ако е необходимо, pneumoencephalography. След подходящо третиране при липса на общи противопоказания за бременност може да бъде причинено от овулацията. Овулацията обикновено стимулирани чрез прилагане на човешки менопаузален гонадотропин, т. Е. Смес от равни количества от FSH и LH.

Сред най-често срещаните заболявания в тази група, включват нарушения на хипоталамуса, но такава диагноза се извършва само след изключването на хипофизата заболяване. Повечето хипоталамуса нарушения, свързани с преходни стресови състояния, като временна липса на овулация или аменорея, в случая на млади жени, за да се запишат в средно или висше учебно заведение. Най-често това състояние е временно и след няколко месеца след предизвикване на овулацията подновяват стрес. Много по-тревожни случаи на анорексия невроза - психично разстройство се проявява в значителна загуба на телесно тегло, което може да доведе до изтощение и дори смърт. В такива случаи овулацията не може да се стимулира половите хормони за облекчаване на основното психично заболяване. Успешно лечение и намаляване на телесното тегло обикновено е съпроводено от връщане на спонтанна овулация.

Дисбаланс на гонадотропини

Сред тази група от заболявания, състоящи се от разстройства на овулацията при жени с нормална преди яйчниковата функция, най-често е Синдром на поликистозни яйчници. Точната етиология на поликистозни яйчници (синдром на Щайн-Левентал) е неизвестен. Много изследователи смятат, че това заболяване е постепенно унищожени сложна система за обратна връзка между яйчниците стероидни хормони, такива като естрадиол и хипоталамуса центрове, които регулират и стимулират секрецията на гонадотропини. Регламент на естроген (естрадиол) хипоталамо-хипофизната система за обратна връзка улавя като "тоник" и "циклична" гонадотропин секреция. По този начин, липсата на трептения на естроген или разстройство секреция цикличен гонадотропин може да доведе до патологични секреция на гонадотропини постоянно ниво от хипофизната жлеза. В същото време, това предполага, че е колебанията на секрецията на "спусъка" овулация.

Независимо от вида на основната патология при пациенти развиващи хиперсекреция на лутеинизиращ хормон (LH) на фона на нормални или ниски нива на фоликулостимулиращ хормон (FSH). В същото време се дължи на действието на FSH много фоликули едновременно увеличаване и прекомерно lyuteiniziruyuteya под влиянието на LH. РН поради хронична стимулация на яйчниците строма такива поликистозни яйчници секретират големи количества естрогени и андрогени, по-специално тестостерон и андростендион. Периферни превръщане на надбъбречните и яйчникови андрогени в естрогени допълнително допринася за продължителен растеж в нивата на естроген. Няма промени или колоездене в нивото на естроген се поддържа постоянна секреция на гонадотропини и хронично предотвратява овулацията. Продължителното прекомерно освобождаване на андроген може постепенно да причини вирилизиращи симптоми (акне, наддаване на тегло, увеличаване на растежа на косата).

Успехът на лечението зависи от възстановяването на цикличния секреция на естроген и гонадотропин. Клин резекция функциониране на яйчниците тъкан води до рязък спад в нивото на естроген и андроген, и допринася за възстановяването на менструалния цикъл и овулацията при повечето пациенти. Clomot-fentsitrat има относително слаби естрогенни ефекти, възстановяването на менструалния цикъл и овулацията чрез свързване към естрогенни рецептори на хипоталамуса, който повишава чувствителността към ниски нива на естроген. Хипоталамусът отговаря на това освобождаване на гонадотропин-освобождаващ хормон, което води до секрецията на хипофизата FSH, нормално узряването на фоликула и евентуално овулация. Всяко физиологичен или патологичен процес, свързани с по-високи нива на естроген и може да наруши нормалните циклични колебания в нивата на естроген може да причини заболяване или влоши своя курс. Увеличението на андроген производство поради надбъбречна хиперплазия и умерено изобилие от адипозна тъкан при затлъстели жени може да бъде една от причините на заболяването, в резултат, има същите: постоянно повишени нива на естроген и андроген, и хронична ановулация.

Ако нивата на LH и FSH съответстват на диагноза на ановулация (повишено съдържание на LH, ниско или ниско нормална FSH), определяне на нивата на тестостерон и дехидроепиандростерон сулфат (DHEA-S) в плазмата. Патологично повишени нива на тестостерон (>2.0 нг / мл) показва вероятността на яйчниците или надбъбречните тумори. Повишени нива на DHEA-S означава, че високо ниво на андрогени е свързан с надбъбречните жлези. Хиперфункция на надбъбречната не-туморен произход се потвърждава от разграждането на потискане на дексаметазон, който е в състояние да временно по-ниски нива на андроген към нормалното.